What is the recommended initial treatment for a patient with a history of cardioembolic stroke who develops E. coli bacteremia?

Trattamento della Batteriemia da E. coli in Paziente con Storia di Ictus Cardioembolico

Per un paziente con storia di ictus cardioembolico che sviluppa batteriemia da E. coli, iniziare immediatamente terapia antibiotica empirica ad ampio spettro (come ciprofloxacina IV) dopo aver ottenuto emocolture, e sospendere temporaneamente l'anticoagulazione se il paziente sviluppa sintomi neurologici compatibili con embolia o ictus. 1, 2

Gestione Antibiotica Immediata

• Iniziare terapia antibiotica appropriata immediatamente dopo aver ottenuto emocolture, guidata successivamente dai dati di sensibilità antibiotica e con consulenza di specialisti in malattie infettive 1
• La ciprofloxacina IV è indicata per infezioni causate da E. coli, inclusi i casi con batteriemia secondaria, alla dose di 400 mg IV ogni 8-12 ore 2
• La terapia antibiotica tempestiva riduce significativamente l'incidenza di emboli nei pazienti con infezioni batteriche 1, 3
• La durata della terapia deve essere guidata da esperti in terapia antibiotica, considerando la concentrazione inibitoria minima per determinare il dosaggio e il tipo di antibiotico 1

Valutazione del Rischio di Endocardite Infettiva

È fondamentale escludere l'endocardite infettiva in tutti i pazienti con batteriemia da E. coli, specialmente con storia cardiaca:

• Eseguire ecocardiografia transtoracica (TTE) e transesofagea (TEE) per valutare il coinvolgimento valvolare e il rischio di ulteriori eventi embolici 4, 5
• Sebbene l'E. coli sia tra le cause più comuni di batteriemia Gram-negativa, l'endocardite infettiva da questo patogeno è rara ma possibile 5
• L'ecocardiografia è di importanza fondamentale per la diagnosi e il trattamento corretti 5

Gestione dell'Anticoagulazione

Algoritmo decisionale per l'anticoagulazione:

Se il paziente sviluppa sintomi neurologici:

• Sospendere temporaneamente l'anticoagulazione indipendentemente dalle altre indicazioni per l'anticoagulazione (Classe IIa, Livello di Evidenza B) 1
• Questa raccomandazione si applica sia per pazienti con endocardite nativa che protesica 1
• La terapia anticoagulante può aumentare il rischio di conversione di un infarto embolico in infarto emorragico 1
• Le trasformazioni emorragiche possono verificarsi fino a 11 giorni dopo un infarto iniziale 1

Se il paziente è in terapia con antagonisti della vitamina K (AVK):

• Considerare la sospensione temporanea degli AVK al momento della diagnosi di endocardite infettiva (Classe IIb, Livello di Evidenza B) 1
• Per pazienti con valvole meccaniche ed endocardite infettiva con ictus embolico, l'anticoagulazione dovrebbe essere sospesa per almeno 2 settimane di terapia antibiotica per prevenire la conversione emorragica (Classe IIa, Livello di Evidenza C) 1, 4
• L'eparina dovrebbe essere usata con cautela nei pazienti con endocardite infettiva 1, 4

Se NON ci sono sintomi neurologici:

• Continuare l'anticoagulazione secondo le indicazioni standard per la prevenzione dell'ictus cardioembolico 6
• Monitorare attentamente per lo sviluppo di complicanze neurologiche 4

Imaging Neurologico

Protocollo di imaging cerebrale:

• Eseguire imaging cerebrale immediato (TC o RM) per tutti i pazienti con sospette complicanze cerebrali 6, 4
• La RM con contrasto al gadolinio offre maggiore sensibilità nel rilevare lesioni cerebrali e può influenzare i tempi della chirurgia 4
• Eseguire imaging vascolare (angio-TC o angiografia) nei pazienti con emorragia cerebrale per escludere aneurismi micotici rotti 1, 4

Approccio Multidisciplinare

Costituire immediatamente un team multidisciplinare che includa:

• Specialista in malattie infettive 1, 4
• Cardiologo 1, 4
• Chirurgo cardiaco 1, 4
• Neurologo 1, 4
• Neuroradiologo interventista (se necessario) 1, 4

Questo team dovrebbe avere una discussione immediata sulla gestione del caso, ma è importante che tali riunioni non causino ritardi nel processo decisionale e nel trattamento 1

Monitoraggio delle Complicanze

Complicanze tromboemboliche:

• Circa il 10% dei pazienti batteremici senza endocardite svilupperà ictus entro un mese dall'insorgenza della batteriemia 3
• Il rischio di infarto cerebrale o miocardico è molto elevato nei pazienti batteremici rispetto alla popolazione generale della stessa età 3
• Si stima che circa il 10% di tutti gli ictus sia associato a infezioni batteremiche 3

Valutazione continua:

• Monitorare per segni di deterioramento neurologico 4
• Valutare la risposta alla terapia antibiotica 1
• Eseguire imaging seriale se indicato clinicamente 1

Considerazioni Speciali per Pazienti con Storia di Ictus Cardioembolico

• I pazienti con ictus cardioembolico hanno un rischio elevato di recidiva precoce e a lungo termine 7
• La mortalità intraospedaliera nell'ictus cardioembolico (27,3%) è la più alta rispetto ad altri sottotipi di infarto cerebrale 7
• Nei pazienti con recidiva embolica precoce (entro i primi 7 giorni), la mortalità intraospedaliera può raggiungere il 77% 7

Insidie Comuni da Evitare

• Non ritardare l'inizio della terapia antibiotica in attesa dei risultati delle emocolture 1
• Non continuare l'anticoagulazione se il paziente sviluppa sintomi neurologici acuti 1
• Non sottovalutare il rischio di endocardite infettiva anche se l'E. coli è una causa rara 5
• Non utilizzare l'eparina in modo aggressivo nei pazienti con sospetta o confermata endocardite infettiva 1, 4
• Non ritardare l'imaging cerebrale se si sospettano complicanze neurologiche 6, 4