Tratamiento de la Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI)
Para un paciente adulto con hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión, se debe iniciar losartán 50 mg una vez al día como terapia de primera línea, con objetivo de presión arterial <130/80 mmHg. 1, 2
Terapia Farmacológica de Primera Línea
Los bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA), específicamente losartán, son el tratamiento preferido debido a su eficacia superior en reducir la masa ventricular izquierda y la fibrosis miocárdica comparado con betabloqueadores. 1, 3
- Iniciar con losartán 50 mg una vez al día, con plan de titular hasta 100 mg diarios según la respuesta de presión arterial 1, 2
- El estudio LIFE demostró que losartán fue superior a atenolol en reducir eventos cardiovasculares (reducción de masa ventricular de 21.7 g/m² vs 17.7 g/m²) 4, 3
- Los inhibidores de la ECA son alternativas igualmente efectivas cuando los BRA no son tolerados, produciendo una reducción del 13.3% en la masa ventricular izquierda 4, 1, 5
Meta de Presión Arterial
Lograr presión arterial <130/80 mmHg en todos los pacientes con HVI severa es fundamental, ya que el control óptimo de la presión arterial disminuye el riesgo de insuficiencia cardíaca nueva en aproximadamente 50%. 1, 5
- Aplicar el principio "tan bajo como sea razonablemente alcanzable" (ALARA) si la meta no puede lograrse o es mal tolerada 5
- Implementar monitoreo domiciliario de presión arterial con mediciones sentado y de pie para evaluar hipotensión ortostática 3
Terapia de Segunda Línea y Combinaciones
Cuando se requiere control adicional de presión arterial:
- Agregar diuréticos tiazídicos o tipo tiazida (hidroclorotiazida 12.5-25 mg diarios), que han demostrado repetidamente prevenir insuficiencia cardíaca 1, 2
- Los diuréticos demostraron superioridad en regresión de HVI en los estudios TOMHS y del Departamento de Asuntos de Veteranos, usando clortalidona e hidroclorotiazida respectivamente 4
- Los bloqueadores de canales de calcio (particularmente no-dihidropiridinas) demuestran eficacia significativa en regresión de HVI (reducción del 9.3% en masa ventricular) 4, 1
- Los antagonistas de aldosterona (eplerenona) muestran eficacia igual a los inhibidores de la ECA 1
Medicamentos que DEBEN EVITARSE
Los betabloqueadores son inferiores para regresión de HVI comparados con BRA, inhibidores de la ECA y bloqueadores de canales de calcio (solo 5.5% de reducción en masa ventricular). 4, 3
Los vasodilatadores directos potentes (minoxidil, hidralazina) deben evitarse en HVI hipertensiva, ya que tienen propiedades de estimulación simpática fuerte y tienden a mantener la HVI a pesar de reducir la presión arterial. 1, 6
Los alfabloqueadores (doxazosina) deben evitarse excepto como último recurso, ya que duplican el riesgo de insuficiencia cardíaca comparado con diuréticos. 1
Modificaciones del Estilo de Vida
Implementar modificaciones agresivas del estilo de vida de manera simultánea:
- Restricción de sodio a <2,000 mg diarios 1, 5
- Pérdida de peso con objetivo de IMC 20-25 kg/m² y circunferencia de cintura <94 cm 5
- Ejercicio aeróbico de intensidad moderada ≥30 minutos en ≥3 días por semana 1, 5
- Moderación del consumo de alcohol y aumento del consumo de frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa 1
Monitoreo y Resultados Esperados
La regresión de HVI inducida por tratamiento reduce significativamente los eventos cardiovasculares, independiente del control de presión arterial. 4, 1, 3
- Programar visitas cada 2-4 semanas durante la titulación de dosis hasta lograr la meta de presión arterial 3, 5
- Repetir ecocardiograma a los 12 meses para evaluar regresión de HVI, ya que los cambios en la masa ventricular izquierda inducidos por tratamiento no son evidentes antes de un año 5
- Cada reducción de 39 g/m² en el índice de masa ventricular izquierda se asocia con 40% menor riesgo de eventos cardiovasculares 4, 3
- Verificar potasio sérico y creatinina en seguimiento a 2-4 semanas después de iniciar terapia 3
Consideraciones Especiales por Población
En pacientes de raza negra, los diuréticos y antagonistas de calcio son los agentes iniciales preferidos, ya que existe evidencia de que el beneficio de reducción de accidente cerebrovascular con losartán no aplica a pacientes negros. 1, 2
Si el paciente desarrolla insuficiencia cardíaca, continuar BRA o inhibidor de la ECA y agregar betabloqueadores, diuréticos y agentes antialdosterona según lo indicado por las guías de insuficiencia cardíaca. 1
Implicaciones Pronósticas Clave
La HVI confiere un aumento de 7 veces en la mortalidad cardiovascular y 4 veces en la mortalidad por todas las causas, independiente de la presión arterial. 3
Los pacientes que demuestran regresión de HVI con terapia antihipertensiva tienen una tasa menor de eventos cardiovasculares que aquellos que no la demuestran, independiente de la extensión del control de presión arterial. 4, 3
La reducción en la masa ventricular izquierda está independientemente asociada con disminución de eventos cardiovasculares mayores, accidente cerebrovascular y mortalidad. 1