What alternative chemotherapy regimens can be considered for a patient with esophageal cancer who cannot tolerate cisplatin and when carboplatin and capecitabine are not available?

Regimen Alternatif untuk Kanker Esofagus Ketika Carboplatin dan Capecitabine Tidak Tersedia

Gunakan regimen FOLFOX (5-FU, leucovorin, oxaliplatin) sebagai alternatif utama ketika carboplatin dan capecitabine tidak tersedia, dengan efikasi yang terbukti dan profil toksisitas yang dapat ditoleransi. 1

Pilihan Regimen Berdasarkan Stadium Penyakit

Untuk Penyakit Lokal Lanjut (Curative Intent)

Kemoradioterapi Definitif:

• Regimen standar: Cisplatin + 5-FU dengan radioterapi 50.4 Gy (4 siklus cisplatin 80 mg/m² hari 1 + 5-FU 1 g/m²/hari infus kontinyu hari 1-4, setiap 3 minggu) 1
• Alternatif dengan oxaliplatin: FOLFOX dengan radioterapi (6 siklus folinic acid + 5-FU + oxaliplatin 85 mg/m²) dapat dipertimbangkan 1
• Regimen FOLFOX menunjukkan toksisitas yang lebih rendah dibanding cisplatin-based regimen, dengan median PFS 5.8 bulan dan OS 10.7 bulan 1

Terapi Perioperatif (untuk Adenokarsinoma):

• Regimen FLOT adalah standar (docetaxel 50 mg/m², oxaliplatin 85 mg/m², leucovorin 200 mg/m², 5-FU 2,600 mg/m² infus 24 jam, hari 1 setiap 2 minggu) - 4 siklus preoperatif dan 4 siklus postoperatif 1
• Jika FLOT tidak tersedia atau tidak dapat ditoleransi, gunakan cisplatin + 5-FU (2 siklus 3-mingguan cisplatin 80 mg/m² + 5-FU 1 g/m²/hari hari 1-4) 1

Untuk Penyakit Metastatik/Paliatif

Lini Pertama:

• FOLFIRI (5-FU, leucovorin, irinotecan) adalah pilihan yang dapat diterima dengan profil toksisitas yang lebih baik 1
• Median time to treatment failure 5.1 bulan, median OS 9.5 bulan, dengan toksisitas lebih rendah dibanding ECF 1

Lini Kedua:

• Irinotecan kombinasi dengan 5-FU menunjukkan aktivitas pada pasien yang progres setelah platinum-based chemotherapy 1
• Taxane (docetaxel) atau irinotecan monoterapi dapat dipertimbangkan 1

Pertimbangan Khusus Berdasarkan Histologi

Karsinoma Sel Skuamosa (SCC)

• Kemoradioterapi definitif lebih disukai dengan cisplatin + 5-FU atau 5-FU saja dengan radioterapi 50.4 Gy 1
• Untuk SCC serviks esofagus, kemoradioterapi definitif adalah rekomendasi; operasi hanya jika penyakit persisten atau rekuren 1

Adenokarsinoma

• Terapi perioperatif dengan FLOT adalah standar 1
• Jika HER2-positif, tambahkan trastuzumab ke regimen fluoropyrimidine-platinum (dapat menggunakan oxaliplatin sebagai pengganti cisplatin) 1

Regimen Alternatif Lain yang Tersedia

Untuk pasien dengan kontraindikasi terhadap semua platinum:

• Fluoropyrimidine (5-FU) monoterapi dengan radioterapi konkuren dapat ditawarkan, meskipun dengan kualitas bukti yang lebih rendah 2

Regimen dengan gemcitabine atau mitomycin:

• Kombinasi yang mengandung gemcitabine atau mitomycin telah menunjukkan aktivitas, namun bukan pilihan lini pertama 1
• Mitomycin + cisplatin + 5-FU sama efektifnya dengan ECF, tetapi kualitas hidup lebih baik dengan ECF 1

Peringatan Penting dan Pitfall yang Harus Dihindari

Kontraindikasi Cisplatin:

• Hindari cisplatin pada pasien dengan gangguan ginjal (GFR <60 mL/min), neuropati perifer pre-existing, atau gangguan pendengaran 2
• Cisplatin memiliki risiko tinggi kejadian tromboemboli dan memerlukan hidrasi agresif wajib 2

Testing HER2:

• Selalu lakukan testing HER2 sebelum memulai kemoterapi untuk mengidentifikasi pasien yang dapat mendapat manfaat dari terapi targeted 2, 3
• Pada pasien HER2-positif, penambahan trastuzumab meningkatkan median OS dari 11.0 menjadi 13.8 bulan 1

Pertimbangan Usia dan Performance Status:

• Pada pasien usia lanjut (>65 tahun), regimen berbasis oxaliplatin (FLO) menunjukkan superioritas signifikan dibanding cisplatin (OS 13.9 vs 7.2 bulan) 1
• Pertimbangkan reduksi dosis 60% untuk capecitabine/oxaliplatin pada pasien elderly/frail jika tersedia 2

Adjuvant Therapy:

• Untuk pasien dengan residual pathological disease setelah neoadjuvant CRT dan operasi (ypT1 dan/atau ypN1), nivolumab adjuvant selama 1 tahun direkomendasikan (median DFS 22.4 vs 11.0 bulan) 1
• Testing PD-L1 tidak diperlukan untuk indikasi ini 1