What could be the cause of new onset excessive cold sweating in a post-nephrostomy patient with a history of grade IV hydronephrosis, normal glucose levels, and normal heart rate?

Keringat Dingin Berlebihan pada Pasien Post-Nefrostomi dengan Hidronefrosis Grade IV

Pasien ini kemungkinan besar mengalami komplikasi nefrostomi yang serius—baik obstruksi kateter, infeksi tersembunyi (sepsis awal), atau perdarahan internal—dan memerlukan evaluasi urologi emergensi segera dengan pemeriksaan laboratorium lengkap, kultur urin, dan pencitraan untuk menilai fungsi nefrostomi.

Diagnosis Banding Utama

Komplikasi Nefrostomi yang Mengancam

Obstruksi atau malfungsi kateter nefrostomi adalah penyebab paling umum gejala baru pada pasien post-nefrostomi, yang dapat bermanifestasi dengan tanda-tanda obstruktif meskipun nyeri minimal 1.

• Kinking, dislodgement, atau migrasi kateter dapat menyebabkan kegagalan drainase dengan gejala sistemik 1
• Obstruksi dapat terjadi tanpa nyeri hebat, terutama pada pasien dengan hidronefrosis kronik yang sudah mengalami adaptasi 1

Infeksi tersembunyi atau sepsis awal harus selalu dipertimbangkan pada pasien dengan kateter nefrostomi yang mengalami gejala sistemik baru 1.

• Keringat dingin profus dapat merupakan manifestasi awal sepsis sebelum demam atau hipotensi muncul 1
• Pada pasien dengan obstruksi dan infeksi (pyonephrosis), angka kelangsungan hidup adalah 92% dengan drainase perkutan versus 60% dengan terapi medis saja, sehingga deteksi dini sangat krusial 2
• Bakteriuria asimptomatik umum terjadi pada pasien dengan nefrostomi, tetapi gejala sistemik seperti keringat dingin mengindikasikan infeksi aktif yang memerlukan terapi 1

Perdarahan internal atau hematoma dapat menyebabkan gejala sistemik tanpa perdarahan eksternal yang jelas 1.

• Hematuria yang berkepanjangan atau kembali setelah sebelumnya membaik harus memicu investigasi untuk pembentukan hematoma atau cedera vaskular 1
• Perdarahan dapat menyebabkan gejala syok kompensasi (keringat dingin, takikardia) sebelum hipotensi terjadi 1

Penyebab Metabolik dan Sistemik Lainnya

Hipoglikemia telah disingkirkan dengan GDS normal, tetapi perlu dipertimbangkan fluktuasi glukosa 3.

Disfungsi otonom atau respons vagal dapat terjadi pada pasien dengan penyakit ginjal kronik 3.

Evaluasi Emergensi yang Diperlukan

Pemeriksaan Fisik Terfokus

• Evaluasi kateter nefrostomi: Periksa patensi, posisi, drainase (volume, warna, kejernihan), dan tanda-tanda dislodgement 1
• Tanda-tanda infeksi: Demam (meskipun dapat tidak ada pada sepsis awal), nyeri tekan flank, tanda-tanda peritonitis 1
• Status hemodinamik: Tekanan darah (hipotensi ortostatik), perfusi perifer, capillary refill time 1
• Tanda-tanda perdarahan: Pucat, hematuria gross, distensi abdomen 1

Pemeriksaan Laboratorium Wajib

• Darah lengkap dengan diferensial: Leukositosis mengindikasikan infeksi, anemia menunjukkan perdarahan 1
• Fungsi ginjal (kreatinin, ureum): Penurunan fungsi ginjal mengindikasikan obstruksi atau komplikasi serius 1
• Elektrolit dan laktat: Laktat meningkat pada sepsis atau hipoperfusi 1
• Kultur darah: Jika dicurigai sepsis 1
• Urinalisis dan kultur urin: Dari kateter nefrostomi untuk mendeteksi infeksi 1

Pencitraan yang Direkomendasikan

Ultrasonografi ginjal adalah modalitas lini pertama untuk mengevaluasi patensi nefrostomi dan hidronefrosis 4, 1.

• Dapat mendeteksi hidronefrosis yang menunjukkan obstruksi 4
• Dapat mengidentifikasi hematoma perirenal atau koleksi cairan 4
• Dapat dilakukan di bedside untuk evaluasi cepat 1

CT scan abdomen-pelvis dengan kontras diperlukan jika ultrasonografi tidak konklusif atau jika dicurigai komplikasi serius 1.

• CT adalah gold standard untuk mengevaluasi komplikasi nefrostomi termasuk perdarahan, hematoma, dan obstruksi 1
• Dapat mengidentifikasi perinephric fat stranding yang mengindikasikan inflamasi atau infeksi aktif 2
• Kombinasi hidronefrosis dengan perinephric stranding menunjukkan ginjal yang terinfeksi dan terobstruksi yang memerlukan dekompresi emergensi 2

Algoritma Manajemen Berdasarkan Temuan

Jika Ditemukan Tanda-tanda Infeksi (Demam, Leukositosis, atau Sepsis)

• Dekompresi emergensi dengan penggantian atau reposisi nefrostomi dalam hitungan jam 2
• Antibiotik spektrum luas segera setelah kultur diambil, seperti pada pielonefritis komplikata 1
• Resusitasi cairan dan monitoring ketat di unit perawatan intensif jika sepsis 1

Jika Ditemukan Obstruksi Tanpa Infeksi

• Evaluasi patensi kateter: Flushing gentle atau penggantian kateter 1
• Konsultasi urologi untuk perencanaan intervensi 1
• Monitoring fungsi ginjal serial 1

Jika Ditemukan Perdarahan atau Hematoma

• Stabilisasi hemodinamik dengan resusitasi cairan atau transfusi jika diperlukan 1
• Pencitraan lanjutan dengan CT angiografi jika dicurigai cedera vaskular 1
• Konsultasi urologi dan radiologi intervensi untuk embolisasi atau intervensi bedah 1

Peringatan Penting dan Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan menganggap tidak adanya demam menyingkirkan infeksi: Sepsis awal dapat bermanifestasi hanya dengan gejala sistemik seperti keringat dingin sebelum demam muncul 1
• Jangan menunda drainase jika infeksi hadir: Perinephric fat stranding dengan demam/sepsis memerlukan dekompresi emergensi dalam hitungan jam 2
• Jangan mengabaikan bakteriuria pada pasien dengan gejala: Meskipun bakteriuria asimptomatik umum dan tidak memerlukan terapi, gejala sistemik mengindikasikan infeksi aktif 1
• Jangan menganggap kateter yang drainase baik berarti tidak ada masalah: Obstruksi parsial atau intermiten dapat terjadi 1
• Jangan menunda konsultasi urologi: Pasien dengan komplikasi nefrostomi serius memerlukan evaluasi spesialis untuk manajemen definitif 1

Tindakan Segera yang Harus Dilakukan

• Periksa output nefrostomi dalam 24 jam terakhir—penurunan output mengindikasikan obstruksi 1
• Ambil kultur dari kateter sebelum memulai antibiotik 1
• Konsultasi urologi emergensi mengingat riwayat hidronefrosis grade IV dan gejala sistemik baru 1
• Pertimbangkan admisi untuk observasi dan manajemen, terutama jika ada kecurigaan infeksi atau komplikasi serius 1