What is the best course of action for a 2-year-old girl with a family history of asthma, presenting with rhinorrhea, productive cough, difficulty breathing, fever, and signs of respiratory distress, who has not improved with initial treatment of paracetamol (acetaminophen), ambroxol, and difenhidramina (diphenhydramine)?

Manejo Inmediato de Exacerbación Asmática Aguda Severa

Esta niña de 2 años presenta una exacerbación asmática aguda severa que requiere tratamiento inmediato con oxígeno de alto flujo, salbutamol nebulizado, prednisolona oral (o hidrocortisona IV si no puede tragar), e ipratropio nebulizado, seguido de evaluación para posible hospitalización. 1, 2

Reconocimiento de Severidad

Esta paciente presenta múltiples características de asma aguda severa:

• Frecuencia respiratoria de 34 rpm excede el umbral de >25 rpm para asma severa en niños menores de 5 años 1
• SpO2 de 92% representa hipoxemia significativa que requiere intervención inmediata 1, 2
• Tiraje intercostal indica dificultad respiratoria significativa 1
• Estertores bronquiales y sibilancias espiratorias confirman obstrucción del flujo aéreo 3, 1
• Falta de respuesta al tratamiento inicial con paracetamol, ambroxol y difenhidramina señala la necesidad de escalar el tratamiento 1

Protocolo de Tratamiento Inmediato

Primera Línea (Administrar Simultáneamente):

1. Oxígeno de Alto Flujo

• Administrar oxígeno al 40-60% por mascarilla facial para mantener SpO2 >92% 1, 2, 4
• El oxígeno de alto flujo es esencial, no solo cánula nasal 2

2. Salbutamol Nebulizado

• Dosis: 2.5 mg para niños ≤2 años vía nebulizador con oxígeno como gas impulsor 1
• Alternativa: 4-8 puffs vía inhalador de dosis medida (MDI) con espaciador de gran volumen cada 20 minutos por hasta 3 dosis 1
• El MDI con espaciador es igualmente efectivo a la nebulización y puede resultar en menores tasas de admisión con menos efectos cardiovasculares 1, 5

3. Corticosteroides Sistémicos (NO RETRASAR)

• Vía oral preferida: Prednisolona 1-2 mg/kg (máximo 40-60 mg) inmediatamente si la niña puede tragar y no está vomitando 1, 2, 4, 6
• Vía intravenosa: Hidrocortisona 200 mg IV cada 6 horas si está vomitando, gravemente enferma, o no puede tragar 2, 4
• La subutilización de corticosteroides es un factor principal en muertes prevenibles por asma—administrar esteroides tempranamente 2, 4

4. Ipratropio Nebulizado

• Dosis: 100 mcg nebulizado, agregar inmediatamente dado el fracaso de la terapia inicial con beta-agonista 1, 2
• Repetir cada 6 horas 1, 2
• La combinación de beta-agonista más ipratropio reduce hospitalizaciones, particularmente en pacientes con obstrucción severa del flujo aéreo 1

Monitoreo Durante el Tratamiento Inicial

• Reevaluar a los 15-30 minutos después de iniciar el tratamiento 1, 2
• Oximetría de pulso continua con objetivo SpO2 >92% 1, 2
• Evaluar respuesta clínica: frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, sibilancias, nivel de conciencia 1, 2

Algoritmo de Decisión Post-Tratamiento Inicial

Si la Paciente Está Mejorando (15-30 minutos después):

• Continuar oxígeno de alto flujo 2
• Continuar prednisolona 1-2 mg/kg/día por 3-5 días 1, 6
• Nebulizador de salbutamol cada 4 horas 2
• Ipratropio cada 6 horas 2

Si NO Está Mejorando:

• Continuar oxígeno y esteroides 2
• Aumentar frecuencia de salbutamol nebulizado a cada 30 minutos 2
• Considerar aminofilina IV 5 mg/kg en 20 minutos, seguido de infusión de mantenimiento de 1 mg/kg/hora (omitir dosis de carga si ya recibe teofilinas orales) 2

Criterios para Hospitalización

Admitir si presenta cualquiera de los siguientes: 3, 1

• Características de asma aguda severa persistentes después del tratamiento inicial
• Presentación en tarde o noche
• Síntomas nocturnos recientes
• Admisión hospitalaria reciente o ataques severos previos
• Incapacidad de los padres para administrar tratamiento apropiado en casa
• Circunstancias sociales preocupantes

Características que Amenazan la Vida (Requieren Escalamiento Inmediato a UCI)

• Tórax silencioso o esfuerzo respiratorio pobre 2
• Cianosis o SpO2 <92% persistente 2
• Agotamiento, alteración de la conciencia, o agitación 2
• Deterioro del estado respiratorio, hipoxemia persistente, hipercapnia 2

Errores Críticos a Evitar

1. NO retrasar corticosteroides sistémicos mientras se administran dosis repetidas de salbutamol solo—el fracaso en responder al tratamiento inicial con beta-agonista requiere administración inmediata de corticosteroides 1, 4

2. NO usar antibióticos a menos que se confirme infección bacteriana—la rinorrea hialina y el pródromo viral de esta paciente no sugieren infección bacteriana 3, 1

3. NO usar sedantes de ningún tipo en asma aguda severa, ya que pueden deprimir la función respiratoria 1

4. NO usar antihistamínicos (como la difenhidramina que ya recibió)—han demostrado ser decepcionantes en la práctica clínica para el manejo del asma 3

5. NO usar ambroxol u otros mucolíticos—no tienen lugar en el manejo de exacerbaciones asmáticas 1

6. NO retrasar el tratamiento para investigaciones—no se necesitan otras investigaciones para el manejo inmediato del asma aguda 2

Contexto de Antecedentes Familiares de Asma

• Historia familiar de asma es una pista importante para el diagnóstico de asma infantil 3
• Las infecciones respiratorias virales son el desencadenante más común de exacerbaciones asmáticas en este grupo de edad 1
• Los síntomas se desarrollan en 50% de los niños con asma a los 3 años y en 80% a los 5 años 3

Manejo Post-Estabilización

Una vez estabilizada, considerar:

• Iniciar corticosteroides inhalados si no está ya en terapia controladora 1
• Proporcionar plan de acción por escrito para los padres 1
• Seguimiento con médico de atención primaria dentro de 1 semana 3, 2
• Seguimiento en clínica respiratoria dentro de 4 semanas 3, 2