Manejo Inicial de Coagulopatía en Hepatitis con Sangrado

La conducta inicial es vitamina K (opción A), seguida de plasma fresco congelado si no hay respuesta adecuada en 6-8 horas. 1

Fundamento de la Decisión

La vitamina K debe administrarse como primera línea porque:

En hepatitis aguda con coagulopatía, la deficiencia de vitamina K es frecuentemente un factor contribuyente reversible que debe corregirse primero antes de recurrir a hemoderivados. 1
La dosis recomendada es 2.5 a 10 mg, hasta 25 mg inicialmente en adultos con hipoprotombinemia por causas distintas a anticoagulantes (incluyendo hepatitis), administrada por vía subcutánea o intramuscular. 1
En niños con enfermedad hemorrágica, la dosis es 1 mg SC o IM, con dosis mayores si hay factores que limitan la absorción o síntesis. 1

El tiempo de protrombina debe acortarse en 2-4 horas tras la administración de vitamina K si la deficiencia de esta vitamina es un factor contribuyente. 1
Si en 6-8 horas después de la administración parenteral el tiempo de protrombina no se ha acortado satisfactoriamente, la dosis debe repetirse. 1
La falta de respuesta a la vitamina K indica otro trastorno de coagulación subyacente y requiere considerar plasma fresco congelado. 1

El plasma fresco debe considerarse como segunda línea o simultáneamente en situaciones específicas:

Cuando el INR es supraterapeútico o hay sangrado activo severo, no se debe retrasar la endoscopia mientras se corrige la coagulopatía, pero la corrección debe iniciarse. 2
En pacientes con sangrado gastrointestinal agudo y coagulopatía, corregir el INR a menos de 1.8 como parte de la resucitación intensiva puede reducir la mortalidad. 2
El tratamiento endoscópico puede realizarse de manera segura en pacientes con INR menor de 2.5. 2
Para mantener fibrinógeno >100-150 mg/dL, plaquetas >30-50 x 10⁹/L, e INR <1.5 en contexto de sangrado activo. 2

En hepatitis con ictericia, dolor abdominal y epistaxis, la coagulopatía puede reflejar tanto deficiencia de vitamina K como disfunción hepática sintética. 2, 3
La coagulopatía en enfermedad hepática es un estado rebalanceado donde hay reducción paralela de factores pro y anticoagulantes, no simplemente hipocoagulabilidad. 4
El tiempo de protrombina en cirrosis no predice necesariamente el riesgo de sangrado, pero en hepatitis aguda con coagulopatía y sangrado activo, la corrección está indicada. 2, 4

Los crioprecipitados están indicados específicamente cuando el fibrinógeno es <100-150 mg/dL a pesar de plasma fresco. 2
Las plaquetas están indicadas cuando el recuento es <30-50 x 10⁹/L en contexto de sangrado activo o procedimientos invasivos. 2
Ninguno de estos productos corrige la deficiencia de vitamina K, que es frecuentemente reversible en hepatitis. 1, 5

Administrar vitamina K 2.5-10 mg SC/IM inmediatamente 1
Evaluar respuesta del tiempo de protrombina en 2-4 horas 1
Si no hay mejoría en 6-8 horas, repetir vitamina K y considerar plasma fresco congelado 1
Agregar crioprecipitados solo si fibrinógeno <100-150 mg/dL 2
Transfundir plaquetas solo si recuento <30-50 x 10⁹/L con sangrado activo 2

En neonatos prematuros, no exceder la dosis recomendada de vitamina K debido al riesgo de hemólisis, ictericia e hiperbilirrubinemia. 1
La vitamina K debe protegerse de la luz en todo momento. 1
En shock o pérdida sanguínea excesiva, el uso de sangre total o terapia de componentes está indicado, pero no reemplaza la administración de vitamina K. 1
Las recomendaciones no pueden hacerse basándose en datos actuales disponibles sobre el manejo rutinario de coagulopatía y trombocitopenia en sangrado gastrointestinal, excepto en contextos específicos. 2