Evaluación Diagnóstica en Niño de 2 Años con Limitación Funcional y Claudicación de Miembro Pélvico
En un niño de 2 años con claudicación y limitación funcional del miembro pélvico, la prioridad absoluta es descartar urgentemente artritis séptica, osteomielitis o fractura oculta mediante historia clínica dirigida, examen físico completo y radiografías iniciales de tibia/peroné, ya que estas condiciones amenazan la función permanente de la extremidad si no se tratan inmediatamente. 1, 2, 3
Banderas Rojas que Requieren Evaluación Urgente
Debe identificar inmediatamente:
- Fiebre >38.5°C con incapacidad para soportar peso: sugiere fuertemente artritis séptica que requiere intervención inmediata para prevenir daño articular permanente 1
- Rechazo completo a soportar peso o mover una articulación: altamente preocupante para artritis séptica o fractura 1, 2
- Toxicidad sistémica: letargia, irritabilidad, rechazo alimentario o alteración de conciencia indican infección grave 1
- Las "tres As": ansiedad, agitación y altos requerimientos analgésicos pueden indicar patología seria en niños pequeños que no pueden verbalizar síntomas 1
Historia Clínica Dirigida Específica
Características del Dolor y Debilidad
- Progresión temporal exacta: documentar si los síntomas son estables, mejoran o empeoran es crucial para determinar la causa 1
- Localización del dolor: los niños pequeños frecuentemente localizan mal el dolor; la patología de cadera se presenta como dolor de rodilla en hasta 30% de los casos 1
- Severidad del dolor: determinar si interfiere con actividades diarias 1
Historia de Trauma
- Incluso trauma menor puede causar fracturas ocultas, particularmente fracturas espirales de tibia en niños menores de 4 años 1, 2
- Mecanismo y momento de la lesión son factores importantes 1
Consideraciones Específicas para Edad de 2 Años
- Rechazo a gatear o pararse puede ser el único signo de debilidad en niños preverbales 1
- Irritabilidad con cambios de pañal puede sugerir patología de cadera 1
Síntomas Asociados Críticos
- Infecciones dentales recurrentes o celulitis maxilofacial: pueden indicar enfermedad ósea metabólica 1
- Dolor óseo crónico y fatiga: sugieren enfermedad metabólica o sistémica 1
Historia Médica y Familiar
- Enfermedad ósea metabólica (raquitismo, hipofosfatemia) 1
- Trastornos neuromusculares (parálisis cerebral, distrofia muscular) 1
- Trastornos óseos genéticos en la familia 1
Examen Físico Estructurado
Evaluación Inicial
- Capacidad para soportar peso: observar si el niño puede pararse o caminar 2, 3
- Patrón de marcha: evaluar asimetría (bandera roja que requiere evaluación urgente) 4, 2
- Signos vitales: temperatura, frecuencia cardíaca, estado general 1
Examen Localizado
- Inspección: buscar edema, eritema, deformidad 3
- Palpación: identificar sensibilidad localizada, calor 3
- Rango de movimiento: evaluar todas las articulaciones del miembro inferior, recordando que el dolor de cadera puede referirse a la rodilla 1
- Examen neurológico: fuerza, sensibilidad, reflejos 4, 2
Evaluación del Desarrollo
- Crecimiento: talla y peso para detectar enfermedad ósea metabólica 1
- Hitos del desarrollo motor: regresión de habilidades previamente adquiridas requiere evaluación inmediata 4, 2
Estudios Diagnósticos Iniciales
Laboratorios (cuando se sospecha infección, inflamación o malignidad)
- Proteína C reactiva: la prueba más sensible tempranamente para infecciones musculoesqueléticas; se normaliza rápidamente con tratamiento efectivo 3
- Biometría hemática completa, velocidad de sedimentación globular 3
Imagenología Inicial
Para niños menores de 4 años con dolor o rechazo a soportar peso:
- Radiografías de tibia/peroné como estudio inicial: las fracturas espirales de tibia son la causa más común en este grupo de edad 2
- NO ordenar radiografías completas de extremidad inferior inicialmente: expone innecesariamente a radiación cuando las vistas focalizadas tienen el mayor rendimiento 2
Si las radiografías iniciales son negativas pero los síntomas persisten:
- Radiografías de seguimiento en 7-10 días: aproximadamente 10-41% de las fracturas ocultas solo se vuelven visibles en imágenes repetidas 1, 2
Estudios Avanzados (según indicación clínica)
- Ultrasonido: particularmente valioso para evaluar cadera irritable y guiar aspiración si es necesario 3
- Resonancia magnética: si se sospecha osteomielitis, tumor o patología de tejidos blandos 3
Criterios de Referencia Urgente
Referencia Ortopédica Pediátrica Inmediata
- Sospecha de artritis séptica u osteomielitis 2
- Fracturas confirmadas que requieren manejo especializado 2
- Patología de cadera 2
- Deformidad significativa o discrepancia de longitud de extremidades 2
Referencia a Neurología Pediátrica
- Examen neurológico anormal 4, 2
- Regresión motora o falla para alcanzar hitos apropiados para la edad 4, 2
- Sospecha de trastorno neuromuscular 4, 2
Errores Críticos a Evitar
- NUNCA asumir que las radiografías iniciales normales excluyen fractura: las fracturas del niño pequeño pueden solo volverse visibles en imágenes de seguimiento 2
- NO descartar hallazgos iniciales normales: aproximadamente 10-41% de fracturas ocultas solo se visualizan en radiografías de seguimiento obtenidas 7-10 días después 1, 2
- Siempre considerar dolor referido: la patología de cadera comúnmente se presenta como dolor de rodilla o muslo 1
- NO pasar por alto afectación bilateral: enfermedad ósea metabólica, trastornos neuromusculares y condiciones sistémicas frecuentemente afectan ambas piernas 1
- NO asumir que el niño puede localizar síntomas con precisión: los niños pequeños frecuentemente localizan mal el dolor 1
Algoritmo de Manejo Inicial
Evaluación inmediata de banderas rojas (fiebre + incapacidad para soportar peso, toxicidad sistémica) → Si presentes: laboratorios urgentes, radiografías, referencia ortopédica inmediata 1, 2
Si no hay banderas rojas pero hay dolor/claudicación aguda: radiografías de tibia/peroné, considerar PCR 2, 3
Si radiografías negativas pero síntomas persisten: repetir radiografías en 7-10 días 1, 2
Si examen neurológico anormal o asimetría de marcha: referencia a neurología pediátrica 4, 2
Si síntomas crónicos bilaterales con crecimiento pobre: considerar enfermedad ósea metabólica, obtener estudios metabólicos 1
Nota importante: Las guías sobre enfermedad arterial periférica y claudicación en adultos 5, 6, 7 no son aplicables a un niño de 2 años, ya que la claudicación vascular es extremadamente rara en pediatría y las causas son completamente diferentes (traumáticas, infecciosas, neuromusculares, metabólicas).