Sarkoidozda Prednizolon Tedavi Protokolü
Semptomatik veya organ tehdit eden sarkoidozda prednizolon 20-40 mg/gün başlangıç dozu ile tedaviye başlanmalı, 3-6 ay içinde yanıt değerlendirilmeli ve en düşük etkili doza azaltılmalıdır. 1, 2
Başlangıç Tedavisi
İlk basamak tedavi olarak prednizolon 20-40 mg/gün oral dozda başlanır. 1, 3 Güncel kılavuzlar bu doz aralığını önermektedir ve 40 mg yüksek dozun 20 mg düşük doza üstünlüğü gösterilememiştir. 4
Doz Seçimi Kriterleri:
- Standart başlangıç: 20-40 mg/gün prednizolon 1, 3
- Diyabet, psikoz veya osteoporoz varlığında doz azaltımı düşünülmelidir 3
- 0.5 mg/kg/gün dozun üzerinde başlamak ek fayda sağlamamaktadır 1
Tedavi Yanıtının Değerlendirilmesi
3-6 aylık tedavi sonrası klinik yanıt, solunum fonksiyon testleri ve görüntüleme ile değerlendirme yapılmalıdır. 1, 5, 3
Yanıta Göre Yaklaşım:
Hastalık düzelirse: Steroid dozunu kademeli olarak en düşük etkili doza azaltın 5, 3
Hastalık stabil kalırsa: Hastalık kontrolünü sürdüren en düşük doza azaltın, bu erken aşamada tamamen kesmeyin 5
Hastalık kötüleşirse: Steroid dozunu azaltmayın; metotreksat ekleyin veya alternatif tanıları yeniden değerlendirin 5, 3
Steroid Azaltma Protokolü
Toplam 6-18 aylık sürede kademeli azaltma hedeflenir, hedef ≤10 mg/gün idame dozuna ulaşmaktır. 1, 5
Azaltma Stratejisi:
- Her 3-6 ayda bir klinik değerlendirme, solunum fonksiyon testleri ve görüntüleme ile takip yapın 5
- Semptom kontrolü ve hastalık stabilitesini sürdüren en düşük dozu bulun 5, 3
- 6 aydan uzun süre ≥10 mg/gün prednizolon gereken hastalara metotreksat eklenmelidir 5
İkinci Basamak Tedavi: Metotreksat
Metotreksat, steroid yanıtsızlığı, steroid toksisitesi veya steroid azaltılamama durumunda tercih edilen ikinci basamak ajandır. 1, 2, 3
Metotreksat Endikasyonları:
- Hastalık progresyonu veya 3-6 ay sonra yetersiz yanıt 1
- Steroid toksisitesi gelişmesi 2, 5
- Prednizolon dozu 10 mg/gün altına azaltılamıyor 5
- Uzun süreli tedavi öngörülüyor 5
- Mortalite veya kalıcı sakatlık riski yüksek 2
Metotreksat Dozu:
- 10-15 mg haftada bir oral 1, 2, 5
- Folik asit desteği yan etkileri azaltabilir 2
- En az 2 yıl süreyle kullanılmalıdır 6
- Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ile düzenli monitörizasyon gereklidir 1
Önemli Not: 2025 yılında yayınlanan PREDMETH çalışması, metotreksat monoterapisinin ilk basamak tedavi olarak prednizolon kadar etkili olduğunu göstermiştir (FVC'de %6.11 vs %6.75 artış), ancak yan etki profili farklıdır. 7 Ancak mevcut kılavuzlar hala prednizolon ile başlamayı önermektedir. 1, 2, 3
Üçüncü Basamak Tedavi: Biyolojik Ajanlar
İnfliksimab, glukokortikoid ve metotreksat tedavisine yanıtsız ileri hastalıkta tercih edilen biyolojik ajandır. 1, 2
İnfliksimab Protokolü:
- Doz: 5 mg/kg 0., 2. ve 6. haftalarda, sonra idame tedavi 2
- Yanıt veren hastalarda 2-3 yıl devam edilmelidir 1, 2
- Düşük doz metotreksat ile kombine edilmesi otoantikor oluşum riskini azaltabilir 1, 2
- Kritik: Anti-TNF tedavisi öncesi tüberküloz taraması zorunludur 2
Alternatif Ajanlar (konsensüs sağlanamamış):
- Azatioprin: Pulmoner sarkoidozda metotreksat kadar etkili 2
- Hidroksiklorokin: Özellikle cilt tutulumu ve hiperkalsemi için etkili 1, 2, 3
- Adalimumab, rituksimab: İnfliksimab başarısız olursa düşünülebilir 1
Organ-Spesifik Özel Durumlar
Kardiyak Sarkoidoz:
Fonksiyonel kardiyak anormallikler (kalp bloğu, aritmi, kardiyomiyopati) varlığında glukokortikoid tedavisi güçlü şekilde önerilir. 1, 2
- Başlangıç dozu: 0.5 mg/kg/gün prednizolon 1
- Erken başlama daha iyi kardiyak sonuçlar sağlar 1
- Steroid-koruyucu ajanların erken eklenmesi düşünülmelidir 1
Nörosarkoidoz:
İlk basamak tedavi olarak glukokortikoidler güçlü şekilde önerilir, glukokortikoidlere rağmen devam eden hastalıkta metotreksat önerilir. 2
Kutanöz Sarkoidoz:
Kozmetik açıdan önemli aktif cilt lezyonlarında glukokortikoid ve diğer immünosüpresanlara yanıtsızlıkta infliksimab önerilir; hidroksiklorokin cilt tutulumunda özellikle etkilidir. 2
Profilaksi ve Destekleyici Tedavi
Enfeksiyon Profilaksisi:
- Pnömokokal ve influenza aşılaması güçlü konsensüs ile önerilir 1
- Uzun süreli yüksek doz steroid veya çoklu immünosüpresif ajan kullanan hastalarda Pneumocystis profilaksisi düşünülmelidir 1
- Pozitif interferon-γ testi veya tüberküloz öyküsü olanlarda tüberküloz profilaksisi önerilir 1
Steroid Yan Etki Profilaksisi:
- Kalsiyum ve D vitamini desteği 5
- Gastrointestinal profilaksi için proton pompa inhibitörü 5
- Osteoporoz için kemik dansitometrisi takibi 1
Kritik Tuzaklar ve Kaçınılması Gerekenler
Uzun Süreli Kortikosteroid Monoterapisi:
Uzun süreli prednizolon monoterapisinden kaçının - hastalık progresyonunu yeterince kontrol edemez ve önemli toksisiteye neden olur. 2 ≥10 mg/gün dozda bile kilo alımı, metabolik komplikasyonlar ve yaşam kalitesinde azalma görülür. 5
Erken Tedavi Değişikliği:
Tedaviyi erken değiştirmeyin; tedavi değişikliği yapmadan önce yanıtı değerlendirmek için yeterli süre (3-6 ay) tanıyın. 2
Relaps Yönetimi:
Relaps gelişirse, prednizolon son etkili dozda yeniden başlatın ve steroid-koruyucu ajan olarak metotreksat ekleyin. 5
Tedavi Süresi
- Klinik duruma göre 6-18 ay ile yaşam boyu değişir 8
- Devam eden hastalık aktivitesi ve fonksiyonel bozukluk devam eden tedavi gerektirir 8
- Biyolojikler için: En az 2-3 yıl hastalık stabilitesi gösterildikten sonra kesme düşünülebilir 1, 2
Akciğer Nakli
Tedaviye yanıtsız ciddi hastalık, kötüleşen pulmoner fonksiyon testleri veya pulmoner hipertansiyon varlığında akciğer nakli düşünülmelidir. 1, 2