Sarkoidoz Hastasında Prednizolon ile Kalsiyum Desteği
Evet, sarkoidoz hastanıza prednizolon verirken kalsiyum (günde 800-1000 mg) ve D vitamini (günde 800 IU) desteği vermelisiniz, ancak önce hiperkalsemi riskini değerlendirmelisiniz. 1, 2
Temel Yaklaşım: Risk Değerlendirmesi Sonrası Destek
İlk Adım: Hiperkalsemi Riskini Değerlendirin
Prednizolon başlamadan önce şu parametreleri ölçün:
- Serum kalsiyum düzeyi 3
- 25-hidroksivitamin D [25(OH)D] düzeyi 3
- 1,25-dihidroksivitamin D [kalsitriol] düzeyi 4
- 24 saatlik idrar kalsiyum atılımı (hiperkalsüri için) 5
Sarkoidozda hiperkalsemi riski gerçekte düşündüğünüzden daha düşüktür. Büyük bir kohort çalışmasında sarkoidoz hastalarının sadece %8'inde hiperkalsemi gelişmiştir ve kalsiyum-D vitamini desteği alan hastalarda destek hiperkalseminin nedeni olmamıştır. 3
İkinci Adım: Kalsiyum ve D Vitamini Desteğini Başlatın
Hiperkalsemi yoksa, tüm prednizolon alan hastalara kalsiyum ve D vitamini desteği verin:
- Kalsiyum: 800-1000 mg/gün (diyet veya destek ile) 1, 2
- D vitamini: 800 IU/gün 1, 2
- Eğer 25(OH)D eksikliği varsa (<20 ng/ml): İlk 6 hafta haftada 50,000 IU, sonra günde 800 IU idame 1, 6
Kortikosteroidler bağırsaktan kalsiyum emilimini azaltır ve idrar kalsiyum atılımını artırır, bu da sekonder hiperparatiroidi ve kemik rezorpsiyonuna yol açar. 6, 7 Bu nedenle kalsiyum ve D vitamini desteği kemik kaybını önlemek için kritiktir. 1
Üçüncü Adım: Bifosfonat Tedavisini Değerlendirin
40 yaş üstü hastalarda ek risk faktörleri varsa bifosfonat başlayın:
- Önceden kırılık öyküsü 6
- Kemik mineral yoğunluğu (KMY) T-skoru ≤ -1.5 (sarkoidozda eşik -2.5 değil, -1.5'tir) 6
- FRAX 10-yıllık majör osteoporotik kırık riski ≥%20 6
- Yüksek doz prednizolon (>7.5 mg/gün): FRAX skorunu kalça kırığı için 1.2 ile, majör osteoporotik kırık için 1.15 ile çarpın 6
Oral bifosfonatlar (alendronat, risedronat) birinci seçenektir. 1, 6 İntravenöz zoledronik asit malabsorpsiyon varsa ikinci seçenektir. 6
Sarkoidoza Özgü Önemli Noktalar
D Vitamini Paradoksu
Sarkoidozda 25(OH)D düzeyi genellikle düşüktür, ancak 1,25(OH)₂D (kalsitriol) düzeyi normal veya yüksektir. 4 Granülomlardaki makrofajlar 1α-hidroksilaz enzimini aşırı üretir ve 25(OH)D'yi aktif kalsitriol'e çevirir. 3
- Düşük 25(OH)D düzeyi hastalık aktivitesi ile ilişkilidir. Bir çalışmada 25(OH)D ile somatostatin reseptör sintigrafisi ile ölçülen hastalık aktivitesi arasında negatif korelasyon bulunmuştur. 3
- 25(OH)D düzeyi 10-20 ng/ml arasında olduğunda KMY daha yüksektir, ancak >20 ng/ml olduğunda kırık riski artar. 8 Bu, genel popülasyondan farklıdır ve sarkoidozda hedef 25(OH)D düzeyinin daha düşük olması gerektiğini gösterir.
Güvenlik Verileri
Kalsiyum-D vitamini desteği sarkoidozda güvenlidir:
- 104 destek alan hastanın sadece 5'inde hiperkalsemi gelişmiş, ancak hiçbirinde destek hiperkalseminin nedeni olmamıştır 3
- Destek almayan hastalar hiperkalsemi için daha yüksek risk altındadır 3
- D vitamini desteği serum 25(OH)D'yi doza bağımlı şekilde artırır ancak serum kalsiyum düzeyini etkilemez 8
İzlem Protokolü
Prednizolon tedavisi sırasında düzenli izlem yapın:
- İlk ay içinde serum kalsiyum ve 25(OH)D ölçümü 3
- Hiperkalsüri riski yüksekse 24 saatlik idrar kalsiyumu 5
- KMY testi: Mümkünse 1 ay içinde, aksi takdirde yüksek riskli hastalarda tedaviyi başlatın 6
- Tekrar KMY: 1 yıl sonra, sonra stabil ise 2-3 yılda bir, azalıyorsa yılda bir 1, 6
Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Tüm hastalara şu tavsiyeleri verin:
- Düzenli ağırlık taşıma ve direnç egzersizleri 1, 6
- Sigara bırakma 1
- Alkol tüketimini günde 1-2 içkiyle sınırlama 1, 6
- Sağlıklı kilo aralığını koruma 1
Dikkat Edilmesi Gereken Tuzaklar
- Kalsitriol düzeyi normal sınırların altında olmadıkça D vitamini desteğini kesmeyin. 4 Çoğu sarkoidoz hastasında kalsitriol normal veya yüksektir, bu nedenle destek genellikle güvenlidir.
- Kalsiyum desteği tek başına kardiyovasküler riski artırabilir, ancak D vitamini ile birlikte verildiğinde bu risk ortadan kalkar. 1, 2
- Proton pompa inhibitörü (PPI) kullanıyorsa kalsiyum sitrat tercih edin, kalsiyum karbonat yerine. 2
- Düşük diyet kalsiyumu ve yüksek mevcut kortikosteroid dozu kırık riskini artırır. 8 Bu nedenle diyet kalsiyum alımını optimize edin.