What is the role of antiplatelet therapy, such as aspirin, in primary cardiovascular prevention for high-risk individuals?

Terapia Antiaggregante nella Prevenzione Cardiovascolare Primaria

L'aspirina a basso dosaggio (75-100 mg/die) può essere considerata per la prevenzione primaria solo in pazienti selezionati di età 40-59 anni con rischio cardiovascolare a 10 anni ≥10% e basso rischio emorragico, ma NON è raccomandata per adulti ≥60 anni dove i danni superano i benefici. 1

Raccomandazioni Attuali per Età e Rischio

Pazienti di età ≥60 anni:

• Non iniziare l'aspirina per prevenzione primaria indipendentemente dal rischio cardiovascolare - i danni emorragici superano qualsiasi beneficio potenziale 1
• Questa rappresenta un cambiamento significativo rispetto alle linee guida precedenti 1

Pazienti di età 40-59 anni:

• Considerare aspirina 75-100 mg/die solo se il rischio cardiovascolare a 10 anni è ≥10% E il rischio emorragico è basso 1
• La decisione richiede una valutazione attenta del rapporto rischio-beneficio 1

Pazienti di età ≥50 anni (linee guida precedenti):

• Le linee guida dell'American College of Chest Physicians del 2012 suggerivano aspirina 75-100 mg/die per persone ≥50 anni senza malattia cardiovascolare sintomatica (Grado 2B) 2
• Tuttavia, questa raccomandazione è stata superata dalle evidenze più recenti 1

Bilancio Rischi-Benefici per Livello di Rischio

Pazienti a rischio moderato (10-20% a 10 anni):

• Per ogni 1000 pazienti trattati: 19 infarti miocardici in meno ma 16 eventi emorragici maggiori in più 2, 1
• Il beneficio netto è marginale 2

Pazienti ad alto rischio (>20% a 10 anni):

• Per ogni 1000 pazienti trattati: 31 infarti miocardici in meno ma 22 eventi emorragici maggiori in più 2, 1
• Anche nei pazienti ad alto rischio, la riduzione degli eventi cardiovascolari è strettamente bilanciata dall'aumento delle emorragie maggiori 2

Impatto sulla mortalità totale:

• L'aspirina riduce leggermente la mortalità totale indipendentemente dal profilo di rischio cardiovascolare se assunta per 10 anni 2
• Tuttavia, l'impatto sulla mortalità totale è minimo con intervalli di confidenza che includono zero beneficio 1

Controindicazioni Assolute

Non prescrivere mai aspirina in presenza di:

• Età >70 anni per prevenzione primaria 1
• Storia di sanguinamento gastrointestinale o ulcera peptica 1
• Terapia anticoagulante concomitante 1
• Trombocitopenia o coagulopatia 1
• Malattia renale cronica 1
• Ipertensione non controllata 1
• Uso concomitante di FANS o steroidi 1

Popolazioni Speciali

Pazienti con diabete:

• L'aspirina può essere considerata per pazienti diabetici ≥50 anni con almeno un fattore di rischio cardiovascolare maggiore aggiuntivo (storia familiare di ASCVD precoce, ipertensione, dislipidemia, fumo, malattia renale cronica/albuminuria) e basso rischio emorragico 1, 3
• Lo studio ASCEND ha mostrato una riduzione del 12% degli eventi vascolari gravi ma il sanguinamento maggiore è aumentato dal 3,2% al 4,1% (aumento relativo del 29%) 1
• La decisione richiede una discussione approfondita con il paziente 1

Pazienti con ipertensione:

• L'aspirina dovrebbe essere considerata solo se età ≥50 anni con pressione arteriosa controllata (<150/90 mmHg), danno d'organo bersaglio e rischio cardiovascolare a 10 anni >15% 1, 4
• L'ipertensione non controllata è una controindicazione assoluta 1

Pazienti con arteriopatia periferica asintomatica:

• Si suggerisce aspirina 75-100 mg/die (Grado 2B) 2
• Se il paziente ha un indice caviglia-braccio <0,90, si suggerisce di raddoppiare il punteggio di rischio di Framingham 2

Dosaggio Ottimale

Quando l'aspirina è prescritta:

• Utilizzare la dose più bassa efficace: 75-100 mg/die (81 mg negli USA) 2, 1, 3
• Dosi di 75-162 mg/die sono accettabili 1, 3
• Non vi è evidenza di beneficio dose-dipendente per dosi superiori 2
• Dosi più basse minimizzano il rischio emorragico mantenendo l'efficacia 1, 3

Rischi Emorragici Quantificati

Sanguinamento gastrointestinale maggiore:

• 2-4 eventi per 1000 adulti di mezza età in 5 anni 2, 1
• 4-12 eventi per 1000 adulti anziani in 5 anni 2, 1
• Rischio relativo di sanguinamento GI maggiore: 1,6 anche con dosi basse 1

Ictus emorragico:

• 0-2 eventi per 1000 persone in 5 anni 2, 1

Algoritmo Decisionale Clinico

1. Verificare se si tratta di prevenzione secondaria (malattia cardiovascolare stabilita): se sì, aspirina 75-100 mg/die è fortemente raccomandata 1, 3

2. Per prevenzione primaria, escludere controindicazioni assolute:

   • Età >70 anni 1
   • Storia di sanguinamento GI 1
   • Terapia anticoagulante concomitante 1
   • Ipertensione non controllata 1

3. Valutare l'età del paziente:

   • Se ≥60 anni: NON prescrivere aspirina 1
   • Se 40-59 anni: procedere alla valutazione del rischio 1

4. Calcolare il rischio cardiovascolare a 10 anni (utilizzare il punteggio di Framingham o calcolatori equivalenti) 2, 1

5. Se rischio ≥10% a 10 anni E età 40-59 anni:

   • Valutare attentamente i fattori di rischio emorragico 1
   • Discutere con il paziente che la riduzione dell'infarto miocardico è bilanciata dall'aumento del sanguinamento 2
   • Considerare aspirina 75-100 mg/die solo se il paziente valorizza la prevenzione dell'IM sostanzialmente più dell'evitare un sanguinamento GI 2

Insidie Comuni da Evitare

• Non prescrivere aspirina basandosi solo sull'età avanzata - l'età >70 anni è una controindicazione, non un'indicazione 1
• Non assumere che il beneficio aumenti con il rischio cardiovascolare più elevato - l'analisi di meta-regressione non ha trovato alcuna relazione tra l'effetto del trattamento dell'aspirina e il tasso di eventi ASCVD 5
• Non ignorare il rischio emorragico nei pazienti anziani - gli eventi emorragici aumentano significativamente con l'età 2, 1
• Non combinare aspirina con FANS senza considerare il rischio emorragico aumentato - questa è una controindicazione 1

Differenze tra Linee Guida Recenti e Precedenti

Le linee guida più recenti (USPSTF 2022, ACC/AHA) rappresentano un cambiamento significativo rispetto alle raccomandazioni precedenti 1. Le linee guida del 2012 dell'American College of Chest Physicians suggerivano aspirina per persone ≥50 anni 2, mentre le raccomandazioni attuali sono molto più restrittive, controindicando l'aspirina per età ≥60 anni e richiedendo una valutazione rigorosa del rischio-beneficio per età 40-59 anni 1.

La raccomandazione europea del 2012 affermava che l'aspirina non può essere raccomandata nella prevenzione primaria a causa del suo aumentato rischio di sanguinamento maggiore 2, una posizione che si allinea con le linee guida più recenti 1.

Alternativa in Caso di Allergia all'Aspirina

Per pazienti con allergia documentata all'aspirina che richiedono terapia antiaggregante, utilizzare clopidogrel 75 mg/die 1, 3, 4