Prise en charge de l'AVC ischémique sur athérosclérose des artères carotides
Traitement antiplaquettaire immédiat
Pour un patient présentant un AVC ischémique dû à l'athérosclérose carotidienne, le traitement antiplaquettaire doit être initié immédiatement avec l'aspirine 81-325 mg par jour, ou l'association aspirine-dipyridamole à libération prolongée (25/200 mg deux fois par jour), ou le clopidogrel 75 mg par jour. 1
L'aspirine 75-325 mg par jour est recommandée pour tous les patients atteints d'athérosclérose carotidienne afin de prévenir l'infarctus du myocarde et autres événements ischémiques. 1, 2
Le clopidogrel 75 mg par jour constitue une alternative acceptable à l'aspirine seule. 1
L'association aspirine-dipyridamole à libération prolongée est recommandée de préférence à l'aspirine seule. 1
Pour les patients présentant un AVC récent (dans les 72 heures) avec sténose sévère (70-99%) d'origine athéroscléreuse présumée, l'ajout de clopidogrel 75 mg par jour à l'aspirine pendant 90 jours réduit le risque de récidive d'AVC de 21% (HR 0,79), mais augmente le risque de saignement modéré à sévère (0,9% vs 0,4%). 3
L'association aspirine-clopidogrel à long terme augmente le risque hémorragique et n'est pas recommandée au-delà de 90 jours. 1
Traitement par statines à haute intensité
Une statothérapie à haute intensité est obligatoire pour tous les patients présentant une athérosclérose carotidienne, indépendamment des taux lipidiques de base. 2
L'atorvastatine 80 mg par jour réduit le risque d'AVC de 48% chez les patients diabétiques avec athérosclérose et de 26% dans la population générale à haut risque cardiovasculaire. 4
Les statines stabilisent la plaque athéroscléreuse indépendamment de leur effet sur les lipides, ce qui justifie leur utilisation même avec des taux de cholestérol "normaux". 2
Contrôle des facteurs de risque athérosclérotiques
Une modification du mode de vie et un traitement médical pour réduire le risque athérosclérotique sont recommandés selon les mêmes standards que pour l'athérosclérose carotidienne extracrânienne. 1
Un traitement antihypertenseur doit être administré pour atteindre une pression artérielle systolique cible <140 mmHg. 5
Une activité physique au moins modérée est recommandée. 5
L'arrêt du tabac est essentiel, car le tabagisme augmente le risque relatif d'AVC ischémique de 25 à 50%. 1
Évaluation diagnostique et imagerie
L'imagerie non invasive par angio-TDM ou angio-IRM doit être réalisée pour définir la localisation et la sévérité de la sténose carotidienne. 1
L'échographie-Doppler carotidienne constitue la modalité diagnostique de première ligne pour évaluer le degré de sténose. 2
L'angio-TDM ou l'angio-IRM doivent être obtenues lorsque les résultats échographiques sont non concluants ou lorsque des informations anatomiques détaillées sont nécessaires pour planifier une revascularisation. 2
L'angiographie par cathétérisme peut être nécessaire pour résoudre les discordances entre les examens non invasifs. 1
Revascularisation carotidienne
Pour les patients symptomatiques avec sténose carotidienne >80% ayant présenté des symptômes ischémiques rétiniens ou hémisphériques ipsilatéraux dans les 6 mois, la revascularisation par endartériectomie carotidienne ou angioplastie-stenting avec protection embolique est raisonnable avant ou en concomitance avec une revascularisation myocardique. 1
L'endartériectomie carotidienne dans les 2 premières semaines après l'événement ischémique réduit le risque d'AVC, mais le bénéfice diminue avec le temps. 1
L'angioplastie-stenting carotidien ne doit pas être réalisée chez les patients asymptomatiques présentant une sténose <70% restée stable dans le temps. 1
Chez les patients asymptomatiques, même avec une sténose sévère, la sécurité et l'efficacité de la revascularisation carotidienne avant ou en concomitance avec une revascularisation myocardique ne sont pas bien établies. 1
Surveillance post-traitement
Une imagerie de surveillance est recommandée selon le protocole suivant: 2
- Imagerie initiale à 1 mois après le diagnostic pour établir une référence 2
- Imagerie de suivi à 6 mois pour évaluer la stabilité et exclure de nouvelles lésions ou des lésions controlatérales 2
- Surveillance annuelle par la suite pour surveiller la progression 2
Pièges courants à éviter
Ne pas retarder le traitement antiplaquettaire: L'initiation précoce (dans les 72 heures) améliore significativement les résultats. 3
Ne pas sous-traiter les facteurs de risque athérosclérotiques: L'athérosclérose carotidienne indique une athérosclérose systémique avec un risque cardiovasculaire accru nécessitant une prise en charge médicale agressive. 1, 5
Ne pas retenir la statothérapie en fonction de taux lipidiques "normaux": Les statines sont indiquées pour la stabilisation de la plaque indépendamment des valeurs lipidiques. 2
Ne pas réaliser de revascularisation chez les patients asymptomatiques avec une sténose <70% restée stable dans le temps. 1, 2
Chez les patients symptomatiques avec sténose carotidienne sévère, il n'est pas établi si le traitement antihypertenseur est bénéfique ou délétère en réduisant la perfusion cérébrale. 1