Traitement de la gêne à la déglutition (dysphagie)
Le traitement de la dysphagie nécessite d'abord une évaluation instrumentale par vidéofluoroscopie (VFS) ou évaluation endoscopique par fibroscopie (FEES) pour identifier les déficits spécifiques et guider les interventions thérapeutiques appropriées. 1, 2
Évaluation diagnostique obligatoire avant traitement
Toute thérapie de stimulation ciblant la dysphagie doit être précédée d'un examen clinique de la déglutition ou, de préférence, d'une évaluation instrumentale, qui doit être répétée après la fin du traitement. 3
- La vidéofluoroscopie reste la modalité d'imagerie de choix car elle permet l'évaluation en temps réel de toutes les phases de la déglutition, incluant la préparation orale, le transit pharyngé, la pénétration laryngée, l'aspiration et la fonction cricopharyngée 4
- L'évaluation FEES peut être réalisée au chevet du patient et permet la visualisation directe des structures pharyngées et laryngées avant et après la déglutition 2, 4
- Attention : l'absence de toux ne signifie pas une déglutition sécuritaire - l'aspiration silencieuse survient chez >70% des patients présentant une aspiration détectée à la vidéofluoroscopie 1
Approches thérapeutiques par ordre de priorité
1. Modifications diététiques (première ligne)
Pour les patients avec dysphagie légère à modérée, adapter la texture des solides et des liquides pour faciliter la déglutition et éviter l'aspiration. 3
- Utiliser le cadre de l'International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) pour standardiser les modifications de texture des aliments et liquides 2, 4
- Les liquides épaissis et les aliments semi-solides à haute teneur en eau (comme l'eau gélifiée) sont suggérés comme meilleures alternatives aux liquides minces pour les patients dont la déglutition est retardée 3
- Pour les patients présentant une fatigue musculaire et des repas prolongés, fractionner et enrichir les repas avec de l'énergie ou des nutriments déficients 3
- Si la perte de poids progresse, recommander une supplémentation nutritionnelle orale 3
2. Manœuvres posturales (intervention compensatoire immédiate)
La posture menton-poitrine (chin-tuck) doit être recommandée pour protéger les voies respiratoires pendant la déglutition chez les patients avec dysphagie modérée. 3
- La posture chin-tuck s'est avérée utile dans la majorité des cas, offrant un mécanisme de protection précieux pour les voies respiratoires en ouvrant les vallécules et en prévenant la pénétration dans le larynx 3, 2
- Cette manœuvre élimine l'aspiration chez 77% des patients 1
- La rotation de la tête est indiquée en cas d'hypertonicité, de relâchement incomplet ou de fermeture prématurée du sphincter supérieur de l'œsophage 3
- La posture en hyperextension de la tête est indiquée uniquement en l'absence de pompe linguale et si un transit sécuritaire est assuré 3
3. Thérapies de rééducation
Les orthophonistes peuvent fournir des manœuvres de déglutition comme la déglutition avec effort pour améliorer la génération de pression pharyngée. 2
- La manœuvre de Mendelsohn (maintien du cartilage thyroïde en position élevée pendant plusieurs secondes) améliore le mouvement hyoïdien et l'ouverture du sphincter supérieur de l'œsophage 3
- La déglutition super-supraglottique (retenir sa respiration, avaler en gardant les voies respiratoires fermées, puis tousser immédiatement) est utilisée pour les patients avec fermeture réduite des voies respiratoires 3
- Les approches de traitement complexes combinant différentes techniques adaptatives, compensatoires et de rééducation montrent des améliorations significatives de la fonction de déglutition 3
- En raison du nombre limité de preuves, tous les traitements de stimulation devraient de préférence être réalisés dans le cadre d'essais cliniques 3
4. Thérapies adjuvantes
- La stimulation électrique neuromusculaire (NMES) en combinaison avec la thérapie comportementale de déglutition montre un effet modeste sur la physiologie de la déglutition et le statut alimentaire 3
- Les soins bucco-dentaires réduisent le risque de pneumonie et de pneumonie fatale chez les patients non ventilés avec dysphagie 2
Considérations de sécurité immédiates
Maintenir le patient à jeun (NPO) s'il présente une conscience réduite, un risque d'aspiration sévère au dépistage, ou en attente d'évaluation instrumentale. 1
Pièges courants à éviter
- Ne pas se fier uniquement à l'évaluation au chevet - l'examen clinique a une sensibilité et une spécificité limitées, particulièrement chez les patients âgés 1
- Ne pas supposer qu'un trouble de déglutition est symptomatique - dans une étude de 2000 patients évalués par vidéofluoroscopie, 51% présentaient une aspiration, mais 55% de ceux-ci avaient une aspiration silencieuse avec absence du réflexe de toux protecteur 2
- L'évaluation instrumentale par VFS ou FEES est requise pour tous les cas de dysphagie suspectée afin d'identifier les déficits spécifiques et guider le traitement 1, 2