What causes diaphoresis and flushing in an adult with no known medical history?

Cause di Flushing (Rossore)

Valutazione Immediata: Escludere l'Anafilassi

L'anafilassi deve essere esclusa immediatamente in qualsiasi paziente con flushing e diaforesi ad esordio acuto, poiché rappresenta un'emergenza potenzialmente fatale che richiede epinefrina urgente. 1, 2

• L'anafilassi è altamente probabile se presente UNO dei seguenti criteri: esordio acuto con coinvolgimento cutaneo/mucoso più compromissione respiratoria o ipotensione, oppure due o più sistemi d'organo coinvolti rapidamente dopo esposizione ad allergene 2
• Le manifestazioni cutanee (orticaria, angioedema, prurito) sono presenti in >90% dei casi di anafilassi, ma la loro assenza non esclude la diagnosi 1
• L'anafilassi si distingue per la presenza di tachicardia (non bradicardia), orticaria, angioedema e prurito, oltre al flushing 1
• Somministrare epinefrina 0.3 mg intramuscolare immediatamente se sospetta anafilassi, senza attendere conferma laboratoristica 2

Reazione Vasovagale vs Anafilassi

La reazione vasovagale è un importante diagnosi differenziale che può presentarsi con diaforesi e flushing:

• Le caratteristiche distintive della reazione vasovagale includono: ipotensione, pallore, debolezza, nausea, vomito e diaforesi 1
• La bradicardia è tipica della reazione vasovagale, mentre la tachicardia caratterizza l'anafilassi 1
• L'assenza di manifestazioni cutanee (orticaria, angioedema, prurito) distingue la reazione vasovagale dall'anafilassi 1
• Nota: la bradicardia può raramente verificarsi nell'anafilassi per riflesso di Bezold-Jarisch, ma è preceduta da tachicardia 1

Cause Endocrine e Neoplastiche Gravi

Dopo aver escluso l'anafilassi, valutare sistematicamente le seguenti condizioni potenzialmente pericolose:

Sindrome Carcinoide

• Caratterizzata da flushing, diarrea, lacrimazione, rinorrea e palpitazioni episodiche 1
• Il flushing carcinoide è tipicamente "secco" (senza diaforesi) a differenza delle cause mediate dal sistema nervoso simpatico 3
• Circa 70% dei pazienti riferisce dolore addominale intermittente, 50% diarrea, 30% flushing al momento della diagnosi 1
• Misurare serotonina sierica e acido 5-idrossindolacetico urinario 4

Feocromocitoma

• La "triade classica" include cefalea, diaforesi e tachicardia, ma la diaforesi può essere l'unico sintomo prominente 5
• La diaforesi si verifica in <50% dei pazienti con feocromocitoma e può presentarsi come manifestazione isolata 5
• Misurare metanefrine plasmatiche libere e acido vanilmandelico urinario 4
• La pressione arteriosa può essere normale o elevata 5

Mastocitosi e Sindrome da Attivazione Mastocitaria (MCAS)

• Richiede sintomi episodici che coinvolgono ≥2 sistemi d'organo: cardiovascolare (ipotensione, tachicardia, sincope), dermatologico (orticaria, prurito, flushing), respiratorio (wheezing, dispnea), gastrointestinale (dolore addominale crampiforme, diarrea, nausea) 1
• Misurare triptasi sierica (>sBT×1.2 + 2 ng/mL durante episodio acuto), N-metilhistamina urinaria, 11β-PGF2α, LTE4 1
• I sintomi devono essere episodici, non cronici, e rispondere a terapie dirette contro i mediatori aumentati 1

Altre Cause Endocrine

• Ipertiroidismo: misurare TSH (soppresso è il miglior predittore) 1
• Carcinoma midollare della tiroide: considerare in casi refrattari 1
• Tumori gastrointestinali e tiroidei 1

Cause Farmacologiche (Molto Comuni)

Le cause farmacologiche sono molto più comuni delle cause neoplastiche e devono essere valutate attentamente 1, 6:

• Niacina, nicotina, catecolamine 1, 6
• ACE-inibitori 1, 4
• Alcol (particolarmente in deficit di ALDH2) 1, 4
• Vancomicina (sindrome dell'uomo rosso) 1
• SSRI come escitalopram (per vasodilatazione periferica) 6
• Calcio-antagonisti e nitrati 6
• Prostacicline (epoprostenolo, treprostinil, iloprost) 6

Altre Cause Importanti

Sindrome da Dumping

• Flushing postprandiale con sintomi gastrointestinali dopo chirurgia gastrica 1, 7

Intossicazione da Pesce Scombro

• Causata da istamina prodotta da batteri in pesce avariato 1
• I sintomi possono essere identici all'anafilassi, ma il flushing è più simile a scottatura solare che orticaria 1
• Può colpire più persone che hanno consumato lo stesso pesce 1
• Livelli di triptasi sierica normali 1

Reazione al Glutammato Monosodico

• Sindrome postprandiale che può mimare l'anafilassi 1

Flush Postmenopausale

• Considerare in donne in età appropriata 1, 4, 7

Rosacee

• Flushing cronico con eritema facciale persistente 7, 8

Approccio Diagnostico Algoritmico

1. Primo passo: Escludere anafilassi (presenza di orticaria/angioedema/prurito + tachicardia + coinvolgimento ≥2 sistemi) → epinefrina immediata se presente 1, 2

2. Secondo passo: Distinguere reazione vasovagale (pallore + bradicardia + assenza manifestazioni cutanee) da cause organiche 1

3. Terzo passo: Storia farmacologica dettagliata (ACE-inibitori, SSRI, niacina, alcol, vancomicina) 1, 4, 6

4. Quarto passo: Se flushing episodico + sintomi gastrointestinali (diarrea, dolore addominale):

   • Misurare serotonina sierica e 5-HIAA urinario (carcinoide) 4
   • Misurare metanefrine plasmatiche (feocromocitoma) 4
   • Misurare triptasi durante episodio acuto (mastocitosi/MCAS) 1

5. Quinto passo: Screening generale con emocromo, funzionalità epatica, TSH, calcio, ferritina 1

6. Sesto passo: Se valutazione negativa e sintomi non progressivi, rassicurare il paziente sulla natura apparentemente benigna 9

Insidie Comuni da Evitare

• Non ritardare l'epinefrina attendendo conferma laboratoristica se criteri di anafilassi sono soddisfatti 2
• Non affidarsi esclusivamente a triptasi o istamina per escludere anafilassi (possono essere normali) 2
• Non trascurare il flushing indotto da farmaci, che è molto più comune delle cause neoplastiche 1, 6
• Non confondere la bradicardia vasovagale con l'anafilassi (nell'anafilassi la tachicardia precede eventuale bradicardia tardiva) 1
• Ricordare che il flushing carcinoide è tipicamente "secco" mentre il flushing da attivazione simpatica (feocromocitoma, panico) è "umido" con diaforesi 3