What are the effects of Ibuprofen on kidney function in patients with pre-existing renal disease?

İbuprofen ve Böbrek Fonksiyonu Üzerindeki Etkileri

Temel Öneri

Önceden var olan böbrek hastalığı olan hastalarda ibuprofen kullanımından kaçınılmalıdır, çünkü bu hastalar akut böbrek hasarı ve böbrek fonksiyonlarında progresif bozulma açısından önemli ölçüde yüksek risk altındadır. 1, 2

Böbrek Hasarının Mekanizması

İbuprofen ve diğer NSAİİ'ler böbreklere birkaç mekanizma ile zarar verir:

• Prostaglandin sentezinin inhibisyonu: Böbrekler, yeterli renal perfüzyonu sürdürmek için prostaglandinlerin vazodilatatör etkilerine bağımlıdır. İbuprofen COX-1 ve COX-2 enzimlerini inhibe ederek bu koruyucu mekanizmayı ortadan kaldırır, bu da renal vazokonstriksiyona ve azalmış böbrek kan akımına yol açar. 3, 1, 2

• Sodyum ve su retansiyonu: İbuprofen, Henle kulpunun kalın çıkan kolunda ve toplayıcı tübülde sodyum geri emilimini doğrudan artırır, bu da ortalama 5 mm Hg kan basıncı artışına neden olur. 1, 4

• Volüme bağımlı böbrek yetmezliği, interstisyel nefrit ve nefrotik sendrom: Bunlar özellikle kompromize böbrek fonksiyonu olan hastalarda görülür. 3, 1

Önceden Var Olan Böbrek Hastalığında Risk Faktörleri

Önceden var olan böbrek hastalığı olan hastalarda ibuprofen kullanımı özellikle tehlikelidir:

• GFR < 60 mL/dk/1.73 m² olan hastalarda: KDOQI kılavuzları, GFR < 60 mL/dk/1.73 m² (CKD evre 3-5) olan hastalarda uzun süreli NSAİİ tedavisini önermemektedir. 1

• GFR < 30 mL/dk/1.73 m² olan hastalarda: NSAİİ'lerden tamamen kaçınılmalıdır (CKD evre 4-5). 1

• Akut böbrek hasarı riski: Bir çalışmada, hafif kronik böbrek yetmezliği olan 12 hastanın 3'ünde ibuprofen tedavisinin 8. gününde akut böbrek bozulması gelişti ve ilaç kesilmek zorunda kaldı. 5

• Nefrotoksisite prevalansı: Genel dahiliye pratiğinde yapılan büyük bir çalışmada, ibuprofen kullanan 1908 hastanın %18'inde böbrek fonksiyon bozukluğu gelişti. 6

Yüksek Riskli Kombinasyonlar (Mutlaka Kaçınılmalı)

"Mükemmel fırtına" kombinasyonu - NSAİİ + ACE inhibitörü/ARB + diüretik: Bu kombinasyon akut böbrek hasarı riskini dramatik şekilde artırır çünkü böbrek hem vazodilatatör mekanizmalarını (prostaglandinler) hem de basınç sürdürücü mekanizmalarını (anjiyotensin II) kaybeder. 1, 4

• RAAS blokerleri ile birlikte kullanım: NSAİİ'ler, RAAS bloke edici ajanlar (ACE inhibitörleri veya ARB'ler) alan CKD hastalarında kullanılmamalıdır. 1

• Diüretiklerle birlikte kullanım: Bu kombinasyon azalmış renal perfüzyona ve diüretik direncine yol açabilir. 1, 4

• Kalp yetmezliği olan hastalarda: Avrupa Kardiyoloji Derneği, kalp yetmezliği olan hastalarda NSAİİ'lere Sınıf III (zarar) önerisi ve Seviye B kanıt vermektedir. 3, 1

Klinik Kanıtlar

• Geri dönüşümlü ancak ciddi: Bir vaka raporunda, 36 gram ibuprofen alımından sonra neredeyse ölümcül akut böbrek yetmezliği gelişen ve birkaç ay diyaliz gerektiren bir hasta bildirilmiştir. 7

• Patolojik hasar: Böbrek yetmezliği olan tavşanlarda yapılan bir çalışma, ibuprofen kullanımıyla ilişkili tübüler nekroz ve interstisyel nefrit göstermiştir. 8

• Yaşlı hastalarda artmış risk: ≥65 yaş hastalar ve koroner arter hastalığı olan hastalar, ibuprofen ile ilişkili böbrek fonksiyon bozukluğu açısından özellikle yüksek risk altındadır. 6

Güvenli Alternatifler

Asetaminofen (parasetamol), böbrek hastalığı olan hastalarda tercih edilen birinci basamak analjeziktir:

• Kronik kullanımda günde maksimum 3 gram önerilir (hepatotoksisite endişesi nedeniyle 4 gramdan kaçınılmalıdır). 1, 4

• Minimal nefrotoksik potansiyele sahiptir ve böbrek fonksiyon bozukluğunda doz ayarlaması gerektirmez. 1

Diğer seçenekler:

• Şiddetli ağrı için düşük doz opioidler düşünülebilir (aktif metaboliti olmayan metadon, buprenorfin veya fentanil tercih edilir). 1

• Akut inflamatuar alevlenmeler için kısa süreli oral kortikosteroidler. 1

• Gut yönetimi için düşük doz kolşisin veya intraartiküler/oral glukokortikoidler. 1

İzleme Protokolü (Eğer İbuprofen Mutlaka Kullanılmalıysa)

Eğer ibuprofen önceden var olan böbrek hastalığı olan bir hastada mutlaka kullanılmalıysa:

• Başlangıç değerlendirmesi: Tedaviye başlamadan önce serum kreatinin, BUN ve elektrolitler ölçülmelidir. 1, 4

• Yakın takip: Yüksek riskli hastalarda ilk 3 hafta boyunca haftalık böbrek fonksiyon izlemi yapılmalıdır. 1, 4

• Acil durdurma kriterleri: 1, 4

  • Serum kreatinin bazal değerden iki katına çıkarsa
  • GFR < 20 mL/dk/1.73 m²'ye düşerse
  • Hipertansiyon gelişirse veya kötüleşirse

• En düşük etkili doz en kısa süre için kullanılmalıdır. 1, 2

Özel Uyarılar

• FDA etiketi uyarısı: İleri böbrek hastalığı olan hastalarda ibuprofen tedavisi önerilmemektedir. Eğer tedavi başlatılmalıysa, hastanın böbrek fonksiyonunun yakın izlemi önerilir. 2

• Siroz ve asit olan hastalarda: NSAİİ'ler akut böbrek yetmezliği, hiponatremi ve diüretik direnci açısından son derece yüksek risk nedeniyle kullanılmamalıdır. 4

• Tüm NSAİİ'ler benzer risk taşır: COX-2 selektif inhibitörleri de dahil olmak üzere tüm NSAİİ'ler, non-selektif NSAİİ'lerle aynı sodyum retansiyonu ve böbrek etkilerini üretir. 1, 4