What is the cause of a post-febrile rash in a pediatric patient without current fever or pruritus?

Ruam Merah Pasca-Demam pada Anak Tanpa Demam atau Gatal

Diagnosis yang paling mungkin adalah roseola infantum (exanthem subitum) yang disebabkan oleh human herpesvirus 6 (HHV-6), dimana ruam muncul setelah demam mereda dan anak tampak sehat tanpa gejala sistemik. 1

Karakteristik Klinis Roseola Infantum

• Ruam muncul setelah demam tinggi (biasanya 3-5 hari) tiba-tiba turun, dengan pola khas "demam dulu, ruam kemudian" 1
• Ruam berbentuk makular berwarna merah muda, dimulai dari batang tubuh dan menyebar ke ekstremitas, biasanya tidak gatal 1, 2
• Anak tampak aktif dan sehat (well-appearing) saat ruam muncul, berbeda dengan kondisi saat demam 1
• Ruam biasanya tidak melibatkan telapak tangan, telapak kaki, wajah, atau kulit kepala 3, 2

Diagnosis Banding yang Harus Dipertimbangkan

Infeksi Virus Lainnya (Paling Sering)

• Enterovirus: Penyebab paling umum ruam makulopapular pada anak, dengan distribusi pada batang tubuh dan ekstremitas sambil menghindarkan telapak tangan, telapak kaki, wajah, dan kulit kepala 3, 2, 4
• Parvovirus B19: Menunjukkan pola "pipi tamparan" pada wajah dengan kemungkinan keterlibatan batang tubuh, tetapi biasanya melibatkan wajah 2, 4
• Epstein-Barr virus: Menyebabkan ruam makulopapular, terutama jika anak menerima ampisilin atau amoksisilin 2, 5

Kondisi Serius yang Harus Disingkirkan

Meskipun anak tampak sehat, beberapa kondisi berbahaya harus dipertimbangkan:

• Rocky Mountain Spotted Fever (RMSF): Hingga 20% kasus tidak pernah mengalami demam atau demam muncul terlambat, dan hingga 40% pasien tidak melaporkan riwayat gigitan kutu 3, 2, 4

  • Ruam RMSF biasanya dimulai pada pergelangan tangan, pergelangan kaki, atau lengan bawah 2-4 hari setelah onset demam, kemudian menyebar ke batang tubuh 3, 2
  • Tingkat kematian 5-10% jika tidak diobati 3, 2
  • Tindakan kritis: Jika ada riwayat paparan kutu atau area endemik dalam 2 minggu terakhir, mulai doksisiklin 2 mg/kg setiap 12 jam (maksimum 100 mg per dosis) segera tanpa menunggu konfirmasi laboratorium 3, 4

• Penyakit Kawasaki: Menyebabkan ruam polimorfik dengan keterlibatan batang tubuh dan aksentuasi di daerah perineal 1, 4

  • Kriteria diagnostik: demam ≥5 hari ditambah 4 dari 5 fitur (injeksi konjungtiva bilateral, perubahan mukosa oral, limfadenopati serviks ≥1,5 cm, perubahan ekstremitas, ruam polimorfik) 1, 4
  • Dapat menyebabkan aneurisma arteri koroner jika tidak diobati 1

Algoritma Evaluasi Diagnostik

Langkah 1: Anamnesis Terfokus

• Pola demam: Berapa lama demam berlangsung? Apakah ruam muncul setelah demam turun? 1
• Paparan kutu: Apakah ada aktivitas outdoor di area berumput atau berhutan dalam 2 minggu terakhir? 3, 2, 4
• Distribusi ruam: Apakah melibatkan telapak tangan, telapak kaki, wajah, atau daerah perineal? 1, 3, 2
• Gejala sistemik: Apakah ada konjungtivitis, perubahan bibir/mulut, limfadenopati, atau gejala gastrointestinal? 1
• Riwayat obat: Apakah anak menerima antibiotik (terutama amoksisilin/ampisilin) atau NSAID dalam 2-8 minggu terakhir? 2, 5

Langkah 2: Pemeriksaan Fisik Terfokus

• Karakteristik ruam: Makular vs makulopapular vs petekial; blanching vs non-blanching 3, 2
• Distribusi: Sentripetal (RMSF) vs sentrifugal (virus); keterlibatan telapak tangan/kaki 3, 2
• Tanda Kawasaki: Konjungtivitis bilateral non-eksudatif, bibir merah/pecah-pecah, lidah stroberi, limfadenopati serviks 1
• Status klinis umum: Apakah anak tampak sakit (ill-appearing) atau sehat (well-appearing)? 1

Langkah 3: Pemeriksaan Laboratorium (Jika Diperlukan)

Indikasi untuk pemeriksaan laboratorium:

• Anak tampak sakit atau toksik 1
• Riwayat paparan kutu atau area endemik RMSF 3, 2
• Demam berkepanjangan (≥5 hari) dengan gejala sistemik 1
• Ruam petekial atau purpura 1, 3

Pemeriksaan yang direkomendasikan:

• Hitung darah lengkap dengan diferensial (mencari leukopenia, trombositopenia) 1, 3, 2
• Panel metabolik komprehensif (mencari hiponatremia, peningkatan transaminase hepatik) 1, 3, 2
• CRP dan LED (jika dicurigai Kawasaki atau kondisi inflamasi) 1
• Serologi akut untuk R. rickettsii, E. chaffeensis jika dicurigai RMSF 3, 2

Manajemen Berdasarkan Diagnosis

Jika Diagnosis Roseola Infantum (Skenario Paling Mungkin)

• Tidak diperlukan pengobatan spesifik - kondisi self-limited 1
• Edukasi orang tua bahwa ruam akan hilang dalam 1-3 hari 1
• Observasi untuk komplikasi (jarang terjadi) 1

Jika Dicurigai RMSF (Meskipun Anak Tampak Sehat)

• Mulai doksisiklin segera tanpa menunggu konfirmasi laboratorium jika ada riwayat paparan kutu atau area endemik 3, 2, 4
• Dosis: 2 mg/kg setiap 12 jam (maksimum 100 mg per dosis) untuk anak 3, 4
• Perbaikan klinis diharapkan dalam 24-48 jam setelah memulai doksisiklin 2, 4

Jika Dicurigai Kawasaki

• Rujuk ke rumah sakit untuk ekokardiografi dan evaluasi lebih lanjut 1
• Pengobatan dengan IVIG dan aspirin dosis tinggi jika kriteria terpenuhi 1

Peringatan Penting dan Jebakan Klinis

• Jangan mengabaikan RMSF hanya karena tidak ada demam saat ini - hingga 20% kasus tidak pernah mengalami demam atau demam muncul terlambat 3, 2, 4
• Jangan mengabaikan RMSF hanya karena tidak ada riwayat gigitan kutu - hingga 40% pasien tidak melaporkan paparan kutu 3, 2, 4
• Penggunaan antipiretik dapat menutupi demam - tanyakan riwayat penggunaan obat sebelum presentasi 4
• Kurang dari 50% pasien RMSF memiliki ruam dalam 3 hari pertama penyakit - jangan menunda pengobatan jika ada kecurigaan klinis 3, 2
• Bayi <6 bulan dengan demam berkepanjangan dan ruam - pertimbangkan Kawasaki meskipun kriteria tidak lengkap, karena kelompok usia ini berisiko tinggi untuk aneurisma koroner 1

Kapan Harus Merujuk atau Rawat Inap

• Anak tampak sakit atau toksik meskipun ruam muncul setelah demam 1
• Dicurigai RMSF dengan trombositopenia atau hiponatremia 3, 2
• Demam ≥5 hari dengan gejala sistemik yang mengarah ke Kawasaki 1
• Ruam petekial atau purpura yang tidak blanching 1, 3
• Tidak ada perbaikan klinis dalam 24-48 jam setelah memulai pengobatan 2, 4