Manejo Inmediato del Síndrome Neuroléptico Maligno
Suspenda inmediatamente todos los medicamentos antipsicóticos y proporcione cuidados de soporte agresivos, incluyendo enfriamiento externo, hidratación intravenosa vigorosa, y benzodiazepinas para la agitación 1, 2.
Reconocimiento Clínico Urgente
La tétrada clásica del SNM requiere evaluación inmediata 1:
- Alteraciones del estado mental: desde mutismo alerta hasta agitación, estupor o coma 1
- Rigidez muscular: rigidez en "tubo de plomo" es el hallazgo neurológico más común, también puede presentar acinesia, discinesia o flexibilidad cérea 1
- Disfunción autonómica: taquicardia, fluctuaciones de presión arterial, diaforesis, sialorrea y disfagia 1
- Fiebre progresiva: que puede evolucionar a hipertermia 1
Hallazgos de laboratorio tempranos incluyen leucocitosis (15,000-30,000 células/mm³), elevación de creatina quinasa (CK mediana de 2,650 UI/L, rango 335-20,270 UI/L), y alteraciones electrolíticas consistentes con deshidratación 1.
Protocolo de Manejo Inmediato
Paso 1: Discontinuación de Medicamentos
- Suspenda todos los antipsicóticos inmediatamente 1, 2, 3, 4
- Si el SNM fue desencadenado por retiro abrupto de medicamentos anti-Parkinson, considere reintroducir el agente dopaminérgico 1
- Evite restricciones físicas ya que pueden exacerbar las contracciones musculares isométricas, empeorando la hipertermia y acidosis láctica, aumentando la mortalidad 2
Paso 2: Medidas de Soporte Intensivo
Cuidados de soporte agresivos son la base del tratamiento 1, 2, 4:
- Enfriamiento externo para hipertermia 1, 2
- Líquidos intravenosos para deshidratación y elevación de CK/rabdomiólisis 1, 2
- Benzodiazepinas para agitación 1, 2, 4
- Normalización de signos vitales para manejar inestabilidad autonómica 2
Paso 3: Terapia Farmacológica Específica para Casos Severos
Para SNM severo, considere agentes dopaminérgicos y relajantes musculares después de iniciar cuidados de soporte 1, 2:
- Bromocriptina (agente dopaminérgico) para abordar la deficiencia de dopamina 2, 4, 5
- Dantroleno sódico (relajante muscular) para reducir rigidez muscular e hipertermia 2, 4, 5
Paso 4: Intervenciones Avanzadas
Para hipertermia extrema (>41.1°C), pueden ser necesarias 1, 2:
- Sedación de emergencia
- Parálisis neuromuscular
- Intubación
Aproximadamente 25% de pacientes con SNM requieren admisión a unidad de cuidados intensivos 2.
Monitoreo de Complicaciones Potencialmente Mortales
Vigile cuidadosamente complicaciones que contribuyen a la tasa de mortalidad del 10-15% 1, 2:
- Rabdomiólisis con CK elevada (el pico de CK sérica ocurre en el día 2 después del inicio de fiebre) 1
- Acidosis metabólica 1
- Insuficiencia renal (puede requerir hemodiálisis) 1, 2
- Convulsiones 1, 2
- Coagulación intravascular diseminada 1, 2
- Hepatotoxicidad 1
- Edema pulmonar 1
Pruebas de laboratorio deben incluir biometría hemática completa, electrolitos, función renal, función hepática, creatina quinasa, gasometría arterial y estudios de coagulación 2.
Diagnóstico Diferencial Crítico
Excluya síndrome serotoninérgico, que se distingue por hiperreflexia, clonus y mioclonus (versus rigidez en tubo de plomo del SNM), y exposición reciente a fármacos serotoninérgicos 1, 6.
También excluya 1:
- Hipertermia maligna (desencadenada por anestésicos, no antipsicóticos)
- Toxicidad anticolinérgica
- Infecciones del SNC (meningitis o encefalitis)
- Catatonía aguda
Consideraciones Especiales
Evite anticolinérgicos para prevención rutinaria de síntomas extrapiramidales, ya que pueden empeorar la inestabilidad autonómica 2.
Evite restricciones químicas PRN (pro re nata), que están prohibidas 2.
Terapia electroconvulsiva (TEC) se considera tratamiento de segunda línea para SNM severo y persistente, particularmente si el paciente tiene una condición psiquiátrica concurrente que se beneficiaría de TEC 2, 4, 7.
Pronóstico con Tratamiento Apropiado
El reconocimiento temprano y manejo inmediato han disminuido la mortalidad del 76% en los años 1960 a menos del 10-15% en años recientes 1, 2, 3. El síndrome dura 7-10 días en casos no complicados que recibían neurolépticos orales 7.