What is the diagnosis and management plan for a patient with lab results indicating iron deficiency anemia and impaired renal function?

Laboratoriuminterpretatie en Diagnose

Deze patiënt heeft ijzergebreksanemie met licht verminderde nierfunctie (CKD stadium 3a). De combinatie van microcytaire anemie (MCV 72 fL), zeer laag ferritine (12 µg/L), en normale inflammatiemarkers (CRP <1 mg/L) bevestigt absoluut ijzertekort als primaire oorzaak van de anemie 1.

Laboratoriumanalyse

Anemie Parameters

• Hemoglobine 5.7 mmol/L (≈9.2 g/dL): Duidelijk onder de ondergrens voor zowel mannen (<13 g/dL) als vrouwen (<12 g/dL), wat matige tot ernstige anemie aangeeft 1
• MCV 72 fL: Microcytose wijst sterk op ijzertekort 1
• Erytrocyten 4.73 × 10¹²/L: Relatief normaal aantal, wat past bij ijzergebreksanemie waarbij de cellen klein maar nog in voldoende aantal aanwezig zijn

IJzerstatus

• Ferritine 12 µg/L: Dit is diagnostisch voor absoluut ijzertekort 1. Bij afwezigheid van inflammatie (CRP <1 mg/L) is ferritine <30 µg/L bewijzend voor ijzerdeficiëntie 1
• Vitamine B12 463 pmol/L en Foliumzuur 10.6 nmol/L: Beide normaal, waardoor andere oorzaken van anemie worden uitgesloten 1

Nierfunctie

• eGFR 69 mL/min: Dit komt overeen met CKD stadium 3a (eGFR 45-59 mL/min) 1
• Kreatinine 86 µmol/L: Licht verhoogd, consistent met verminderde nierfunctie
• Bij CKD moet ijzerdeficiëntie anders worden geïnterpreteerd dan bij normale nierfunctie 2, 3

Overige Parameters

• LDH 210 U/L: Normaal, geen aanwijzingen voor hemolyse 1
• Leukocyten en trombocyten: Normaal, geen tekenen van beenmergpathologie

Differentiaaldiagnose Overwegingen

De combinatie van microcytaire anemie en zeer laag ferritine bij afwezigheid van inflammatie maakt dit een duidelijk geval van absoluut ijzertekort 1. Bij CKD-patiënten moet onderscheid worden gemaakt tussen:

• Absoluut ijzertekort: Ferritine <100 ng/mL bij pre-dialyse CKD-patiënten, wat hier duidelijk het geval is 1, 2
• Functioneel ijzertekort: Zou zich presenteren met ferritine >100 ng/mL maar transferrinesaturatie <20%, wat hier niet van toepassing is 1
• Anemie van chronische ziekte: Zou ferritine >100 µg/L tonen met transferrinesaturatie <20%, wat hier niet past 1

Aanbevolen Vervolgonderzoek

Verplichte Evaluatie

Bij mannen en postmenopauzale vrouwen met nieuw gediagnosticeerde ijzergebreksanemie moet gastro-intestinaal bloedverlies worden uitgesloten 1:

• Bidirectionele endoscopie (gastroscopie en coloscopie) als eerste keuze onderzoek 1
• Coeliakie screening: Serologisch testen (anti-transglutaminase antistoffen) is essentieel, aangezien coeliakie in 3-5% van IDA-gevallen wordt gevonden 1
• Helicobacter pylori testing: Non-invasieve test voorafgaand aan endoscopie 1
• Urineonderzoek: Microscopie om renaal bloedverlies uit te sluiten 1

Bij Premenopauzale Vrouwen

Voor premenopauzale vrouwen is de aanbeveling minder sterk, en kan empirische ijzersuppletie worden overwogen voordat invasief onderzoek wordt verricht, vooral bij jongere vrouwen met menstrueel bloedverlies als waarschijnlijke oorzaak 1. Echter, bij deze ernst van anemie (Hb 5.7 mmol/L) en zeer laag ferritine blijft GI-evaluatie sterk aanbevolen.

Aanvullend Onderzoek bij Negatieve Bevindingen

Als bidirectionele endoscopie geen afwijkingen toont 1:

• Capsule endoscopie voor dunne darm evaluatie (hoogste sensitiviteit voor mucosale laesies) 1
• CT/MR enterografie als alternatief of aanvullend onderzoek 1

Behandelplan

Ijzersuppletie

Start onmiddellijk met ijzersuppletie, zonder te wachten op onderzoeksresultaten (tenzij coloscopie binnen enkele dagen gepland is) 1:

Eerste Keuze

• Oraal ijzer: Ferrosulfaat, ferrofumaraat of ferrogluconaat, één tablet per dag 1
• Bij intolerantie: Reduceer naar één tablet om de andere dag 1
• Alternatief: Overweeg intraveneus ijzer bij orale intolerantie of malabsorptie 1, 2

Monitoring

• Hemoglobine controle na 2-4 weken: Een stijging van ≥10 g/L binnen 2 weken bevestigt absoluut ijzertekort 1
• Ferritine herstel: Behandeling voortzetten tot ferritine >100 µg/L 1
• Bij CKD-patiënten: Streef naar ferritine >100 ng/mL en transferrinesaturatie >20% 1, 2

Speciale Overwegingen bij CKD

Bij CKD stadium 3a met anemie 1:

• Hemoglobine monitoring elke 3 maanden 1
• IJzerstatus evaluatie elke 3 maanden tijdens behandeling 1
• Erytropoëtine-stimulerende middelen (ESA) overwegen als anemie persisteert ondanks adequate ijzersuppletie 1, 2
• Intraveneus ijzer heeft de voorkeur boven oraal ijzer bij dialysepatiënten, maar beide zijn acceptabel bij pre-dialyse CKD 2, 3

Transfusie Overwegingen

Beperkte transfusie van packed red cells kan noodzakelijk zijn bij symptomatische anemie van deze ernst, maar ijzersuppletie blijft essentieel post-transfusie 1.

Belangrijke Valkuilen

• Niet aannemen dat menstrueel bloedverlies de enige oorzaak is bij premenopauzale vrouwen met deze ernst van anemie en zeer laag ferritine 1
• Ferritine kan vals-normaal zijn bij gelijktijdige inflammatie, maligniteit of leverziekte, maar hier is CRP <1 mg/L, dus dit is niet van toepassing 1
• Bij CKD zijn andere cut-off waarden voor ijzerdeficiëntie van toepassing dan bij normale nierfunctie (ferritine <100 ng/mL vs <30 ng/mL) 1, 2
• Niet stoppen met onderzoek na negatieve bidirectionele endoscopie als anemie recidiveert of niet reageert op behandeling 1
• Combinatiedeficiënties kunnen MCV normaliseren: Een verhoogde RDW kan helpen bij het identificeren van gemengde deficiënties 1