What is the best management approach for a patient with an acute type A aortic dissection, currently stable but with a history of severe chest pain and anxiety, on nitroprusside and quetiapine, and with a background of dual antiplatelet therapy and anticoagulation?

Comentário sobre o Caso Clínico e Uso de Quetiapina

Análise da Conduta Medicamentosa

A prescrição de quetiapina 100 mg de 8/8 horas neste paciente com dissecção aguda de aorta tipo A é inadequada e potencialmente perigosa, devendo ser suspensa imediatamente. 1

Prioridades no Manejo da Dissecção Tipo A

Este paciente apresenta uma emergência cirúrgica absoluta que requer intervenção imediata para prevenir ruptura aórtica, tamponamento cardíaco e morte 2, 1. A dissecção tipo A DeBakey tipo I envolve a aorta ascendente e se estende distalmente, conferindo mortalidade extremamente elevada sem cirurgia de emergência 3, 4.

Problemas Específicos com a Quetiapina

A quetiapina é um antipsicótico atípico com propriedades sedativas e efeitos cardiovasculares significativos, incluindo:

• Hipotensão ortostática por bloqueio alfa-1 adrenérgico, que pode comprometer a perfusão de órgãos já em risco pela dissecção 1
• Prolongamento do intervalo QT, aumentando risco de arritmias em paciente já com alterações cardíacas (BRD documentado) 1
• Sedação excessiva, que dificulta a avaliação neurológica contínua essencial no pré-operatório de dissecção aórtica 1, 5
• Interferência com o controle hemodinâmico rigoroso necessário (PA sistólica 100-120 mmHg, FC ≤60 bpm) 1, 5

Manejo Correto da Ansiedade neste Contexto

Para controle da dor e ansiedade em dissecção aórtica aguda, o tratamento de escolha é morfina intravenosa, que reduz a estimulação simpática sem comprometer significativamente a hemodinâmica quando usada adequadamente 1.

O manejo medicamentoso correto deve incluir:

• Beta-bloqueadores intravenosos como primeira linha (propranolol, esmolol ou labetalol) para atingir FC ≤60 bpm e PA sistólica 100-120 mmHg 1, 5
• Nitroprussiato de sódio (já em uso no paciente) somente após beta-bloqueio adequado, nunca isoladamente 1, 5
• Morfina intravenosa para controle da dor e redução da ansiedade associada 1
• Monitorização invasiva contínua com linha arterial e ECG 1

Armadilhas Críticas neste Caso

Nunca usar vasodilatadores sem beta-bloqueio prévio, pois causam taquicardia reflexa que aumenta o estresse de cisalhamento na parede aórtica 1, 5. O paciente já está em nitroprussiato, portanto o beta-bloqueio deve ser otimizado.

A história de dupla antiagregação plaquetária e anticoagulação é extremamente preocupante 6, 7. Estudos demonstram que terapia antiplaquetária dupla pré-operatória aumenta significativamente:

• Sangramento maior (51,3% vs 37,7%) 6
• Necessidade de transfusões (mediana 8U vs 5,5U de hemácias) 6
• Mortalidade em 30 dias (26% vs 10% em um estudo) 7

Porém, a presença de antiagregação NÃO deve atrasar a cirurgia de emergência, pois o risco de ruptura supera o risco de sangramento 6. A equipe cirúrgica deve estar preparada para transfusões maciças 6, 7.

Conduta Imediata Recomendada

1. Suspender quetiapina imediatamente 1
2. Otimizar beta-bloqueio intravenoso para FC ≤60 bpm 1, 5
3. Manter nitroprussiato ajustado para PA sistólica 100-120 mmHg 1, 5
4. Administrar morfina IV conforme necessário para dor/ansiedade 1
5. Encaminhar para cirurgia de emergência sem demora - a cirurgia é mandatória para prevenir morte 2, 1, 3
6. Preparar para sangramento aumentado devido ao histórico de antiagregação, com produtos sanguíneos disponíveis 6, 7

Prognóstico e Seguimento

A taxa de sobrevida hospitalar em centros de excelência é de 85-90% com tratamento cirúrgico adequado 4. Após a cirurgia, o paciente necessitará:

• Transição para beta-bloqueadores orais após 24 horas de estabilidade hemodinâmica 1, 5
• Controle pressórico rigoroso a longo prazo (meta <135/80 mmHg) 1, 5
• Seguimento com imagem aos 6 meses, 12 meses e anualmente, pois a taxa de reoperação é ~10% em 5 anos e até 40% em 10 anos 1, 5