Errores Innatos del Metabolismo de la Glucosa: Manejo y Tratamiento
El manejo de los errores innatos del metabolismo de la glucosa requiere prevención estricta de la hipoglucemia mediante alimentación frecuente, monitoreo bioquímico continuo, y restricciones dietéticas específicas según el defecto enzimático identificado. 1
Diagnóstico y Confirmación
La confirmación diagnóstica debe realizarse mediante secuenciación completa de genes específicos (G6PC para enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo Ia, SLC37A4 para tipo Ib), no solo mediante análisis de mutaciones dirigidas. 1 El tamizaje neonatal con espectrometría de masas en tándem (MS/MS) permite la detección temprana antes de que ocurra daño neurológico irreversible. 2
Hallazgos de Laboratorio Característicos
Los hallazgos bioquímicos típicos incluyen:
- Hipoglucemia con acidosis láctica 1, 3
- Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia 1
- Hiperuricemia 1
- La neutropenia sugiere tipo Ib, aunque puede verse también en tipo Ia 1
Advertencia crítica: Nunca realizar prueba de estimulación con glucagón en sospecha de enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo I, ya que empeora la acidosis metabólica y causa descompensación aguda. 3
Manejo Nutricional: Pilar Fundamental del Tratamiento
Lactantes
Para lactantes, se requiere fórmula sin azúcar (libre de sacarosa, fructosa y lactosa) administrada cada 2-3 horas. 1 Cuando el lactante puede dormir más de 3-4 horas, se deben implementar alimentaciones gástricas nocturnas (OGF) para prevenir hipoglucemia severa que puede causar convulsiones, daño cerebral permanente o muerte. 1
Es imperativo que los padres estén entrenados en la inserción de sonda nasogástrica o que se coloque una gastrostomía quirúrgica para garantizar acceso permanente al tratamiento de hipoglucemia, especialmente durante enfermedades o rechazo alimentario. 1
Composición Dietética General
La distribución de nutrientes debe ser:
- 60-70% de calorías de carbohidratos complejos (preferiblemente altos en fibra) 1
- 10-15% de calorías de proteína (para cubrir requerimientos diarios) 1
- <30% de calorías de grasa (en niños mayores de 2 años) 1
La restricción de fructosa y galactosa es frecuentemente necesaria, ya que estos azúcares no se metabolizan a glucosa-6-fosfato debido a la deficiencia de G6Pasa, contribuyendo a las anormalidades bioquímicas. 1 Esto elimina azúcar, frutas, jugos, lácteos y productos que los contengan, requiriendo evaluación cuidadosa y suplementación de micronutrientes para evitar deficiencias. 1
Monitoreo Bioquímico
El monitoreo de glucosa plasmática debe ser continuo para mantener niveles >70 mg/dL. 1 En contextos quirúrgicos o de ayuno, se requiere infusión intravenosa de glucosa a una tasa y concentración que mantenga la glucemia ≥70 mg/dL. 1
Para trastornos como fenilcetonuria detectados por tamizaje, el monitoreo de fenilalanina plasmática es esencial para mantener niveles que permitan desarrollo normal, con niveles metabólicos más bajos consistentemente asociados con mejores resultados neurodesarrollares. 2
Manejo de Emergencias y Cirugía
Período Perioperatorio
La evaluación preoperatoria debe incluir enzimas hepáticas y función sintética hepática para determinar el anestésico apropiado, ya que algunos pacientes desarrollan cirrosis progresiva. 1 La hepatomegalia puede impactar la excursión diafragmática. 1
Medicamentos como succinilcolina que pueden causar rabdomiólisis deben evitarse absolutamente en pacientes con miopatía asociada. 1 Puede haber sensibilidad aumentada a agentes no despolarizantes. 1
El monitoreo de hipoglucemia en los períodos pre-, peri- y postoperatorio es crítico, con discusión coordinada entre equipos quirúrgico y anestésico sobre infusión de glucosa intravenosa. 1
Manejo Multidisciplinario
La referencia inmediata a un especialista en metabolismo es obligatoria cuando el tamizeo MS/MS identifica un trastorno metabólico potencial, para evaluación multidisciplinaria integral. 2 Los genetistas bioquímicos médicos proporcionan diagnóstico integral, manejo de por vida y servicios de consejería genética. 1
La interacción con dietistas metabólicos es esencial para recomendaciones nutricionales en el manejo crónico y agudo. 1 El genetista bioquímico médico está calificado para funcionar como el hogar médico para la atención metabólica del paciente. 1
Consejería Genética y Diagnóstico Prenatal
La consejería genética debe ofrecerse a todos los padres de niños con errores innatos del metabolismo y a todos los adultos afectados. 1 El riesgo de recurrencia para padres que han tenido un hijo afectado es del 25% en condiciones autosómicas recesivas. 1
El diagnóstico prenatal se realiza preferentemente mediante análisis de mutaciones en muestras de vellosidades coriónicas o amniocentesis, idealmente cuando las mutaciones del probando han sido previamente identificadas. 1 El diagnóstico genético preimplantacional es también una opción cuando las mutaciones han sido identificadas. 1
Tratamiento de Emergencia en Presentación Aguda
Si hay retraso en obtener consulta con especialista metabólico, el tratamiento inicial consiste en descontinuar la alimentación y proporcionar infusiones de glucosa a alta tasa. 4 Esto es una emergencia médica que requiere consulta inmediata con especialista metabólico. 4
Los lactantes que presentan letargia, alimentación deficiente, apnea o taquipnea, y vómitos recurrentes requieren pruebas de laboratorio apropiadas para trastornos metabólicos, incluso si la sepsis es la consideración inicial. 5 La acidosis metabólica y/o hiperamonemia se observan en muchas de estas condiciones. 5
Terapias Específicas Según el Defecto
Para defectos específicos del metabolismo energético mitocondrial (como MELAS), la L-arginina es la terapia primaria para prevenir y manejar episodios tipo accidente cerebrovascular, con dosis de 600 mg/kg/día para pacientes <20 kg o 12 g/m² para pacientes >20 kg. 6 La terapia intravenosa puede mejorar cefalea, náusea/vómito, alteración de conciencia y alteraciones visuales en episodios agudos. 6
Las opciones terapéuticas a largo plazo incluyen restricciones dietéticas, terapias de reemplazo enzimático, inhibición de sustrato y trasplante de órganos, dependiendo del trastorno específico. 7, 4