What is the management approach for a pediatric patient with persistent hypoglycemia due to an inborn error of glucose metabolism?

Errores Innatos del Metabolismo que Causan Hipoglucemia Persistente en Pacientes Pediátricos

Los errores innatos del metabolismo que causan hipoglucemia persistente en niños incluyen principalmente defectos de oxidación de ácidos grasos, trastornos de gluconeogénesis, enfermedades de almacenamiento de glucógeno, hiperinsulinismo congénito, defectos del ciclo de la urea y acidemias orgánicas, requiriendo un enfoque diagnóstico sistemático durante episodios hipoglucémicos y manejo específico según la etiología identificada. 1, 2

Principales Errores Innatos que Causan Hipoglucemia

Defectos de Oxidación de Ácidos Grasos

• Estos trastornos se encuentran entre los errores innatos más comunes y presentan variabilidad clínica marcada, manifestándose como hipoglucemia, muerte súbita, episodios tipo Reye o miocardiopatía 1
• La hipoglucemia ocurre cuando el ayuno prolongado agota las reservas de glucógeno y el organismo no puede generar cuerpos cetónicos adecuadamente 1

Trastornos de Gluconeogénesis y Almacenamiento de Glucógeno

• Las enfermedades de almacenamiento de glucógeno y defectos en gluconeogénesis presentan hipoglucemia como hallazgo predominante 1
• La deficiencia de glucosa-6-fosfatasa es un ejemplo clásico que puede causar hipoglucemia potencialmente fatal 3

Hiperinsulinismo Congénito

• Causado por hiperplasia de células de los islotes, nesidioblastosis, adenoma o adenomatosis de células de los islotes 4
• Se caracteriza por fluctuaciones marcadas en los niveles de glucosa con desviación estándar de glucosa sensorial más alta (1.52 ± 0.79 mmol/L) comparado con otras causas 5

Defectos del Ciclo de la Urea y Acidemias Orgánicas

• Presentan encefalopatía metabólica aguda o crónica con letargia, alimentación deficiente, apnea o taquipnea, y vómitos recurrentes 1
• Frecuentemente asociados con acidosis metabólica y/o hiperamonemia, aunque existen excepciones notables como hiperglicinemia no cetósica 1

Otros Trastornos Metabólicos

• Sensibilidad a leucina, que puede desencadenar hipoglucemia hiperinsulinémica 4
• Deficiencia de cofactor de molibdeno 1
• Trastornos que afectan el metabolismo de aminoácidos 1

Enfoque Diagnóstico Durante Hipoglucemia

Definición de Hipoglucemia que Requiere Intervención

• Hipoglucemia se define como glucosa sanguínea <2.5 mmol/L (45 mg/dL) en recién nacidos y niños 6, 7
• Intervención inmediata requerida para: medición única <1 mmol/L (18 mg/dL), glucosa <2 mmol/L (36 mg/dL) que permanece baja en la siguiente medición, o cualquier medición <2.5 mmol/L (45 mg/dL) con signos clínicos anormales 6, 7

Estudios de Laboratorio Críticos Durante Episodio Hipoglucémico

• Momento crucial: Las muestras deben obtenerse durante el episodio hipoglucémico, ya que la elucidación del diagnóstico depende principalmente de investigaciones durante la hipoglucemia 2
• Obtener: glucosa sérica, insulina, péptido C, cortisol, hormona de crecimiento, cetonas séricas y urinarias, ácidos grasos libres, lactato, amonio, gases sanguíneos 2
• Análisis de aminoácidos plasmáticos y ácidos orgánicos urinarios 1, 2
• Perfil de acilcarnitinas para detectar defectos de oxidación de ácidos grasos 2

Pruebas Entre Episodios

• Pruebas endocrinas dinámicas cuando se sospecha causa endocrina 2
• Estudios de genética molecular para confirmar diagnóstico específico 2
• Monitoreo continuo de glucosa puede proporcionar información sobre patrones de disglucemia, especialmente en hiperinsulinismo congénito 5

Manejo Específico por Etiología

Tratamiento Agudo de Hipoglucemia

• Iniciar infusión intravenosa de glucosa tan pronto como sea práctico después de identificar hipoglucemia, con objetivo de mantener glucosa >2.5 mmol/L (45 mg/dL) 6
• Evitar bolos rápidos de glucosa, ya que aumentos rápidos en concentraciones de glucosa se asocian con peores resultados neurodesarrolladores 6
• Verificar glucosa cada 30-60 minutos hasta estabilización >2.5 mmol/L usando protocolos que eviten tanto hipoglucemia como fluctuaciones grandes 6
• Para episodios severos fuera del hospital: glucagón subcutáneo o intramuscular (0.5-1.0 mg) 8

Hiperinsulinismo Congénito

• Diazoxide es el tratamiento de primera línea para hiperinsulinismo debido a hiperplasia de células de los islotes, nesidioblastosis, adenoma o malignidad extrapancreática 4
• Dosis inicial en adultos y niños: 3 mg/kg/día dividido en 3 dosis cada 8 horas o 2 dosis cada 12 horas, titulando hasta máximo 8 mg/kg/día 4
• Dosis inicial en lactantes y recién nacidos: 8 mg/kg/día dividido en 3 dosis cada 8 horas o 2 dosis cada 12 horas, titulando hasta máximo 15 mg/kg/día 4
• Observación clínica cercana requerida al iniciar tratamiento; si no es efectivo después de 2-3 semanas, descontinuar 4
• Cirugía pancreática puede ser necesaria en casos refractarios 2

Defectos de Oxidación de Ácidos Grasos y Errores de Gluconeogénesis

• Prevenir hipoglucemia limitando duración del ayuno y manteniendo ingesta alta de glucosa durante enfermedades 2
• Evitar ayuno prolongado según edad del paciente 2
• Alimentación frecuente con carbohidratos complejos 2

Causas Endocrinas

• Insuficiencia suprarrenal: reemplazo de cortisol específico 2
• Otras deficiencias hormonales requieren terapia de reemplazo hormonal apropiada 2

Hipoglucemia Cetótica Idiopática

• Causa más común junto con diabetes mellitus en niños después del período neonatal 2
• Manejo: limitar duración del ayuno y mantener ingesta alta de glucosa durante enfermedades 2

Consideraciones Especiales y Prevención

Monitoreo en Poblaciones de Alto Riesgo

• Nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y asfixia perinatal son factores de riesgo mayores que requieren monitoreo estrecho 6, 7
• Lactantes con factores de riesgo requieren monitoreo y manejo cercano de niveles de glucosa 7

Consecuencias Neurodesarrolladores

• Hipoglucemia severa y prolongada, particularmente en niños más pequeños, puede causar disfunción neuropsicológica permanente (discapacidades de aprendizaje) y anormalidades electroencefalográficas permanentes 8
• Hipoglucemia repetitiva y prolongada ≤2.5 mmol/L debe evitarse debido a asociación con desarrollo motor y cognitivo deteriorado 6, 7

Errores Comunes a Evitar

• No considerar errores innatos del metabolismo en el diagnóstico diferencial de sepsis neonatal, particularmente en lactantes a término sin factores de riesgo específicos 1
• No obtener muestras críticas durante el episodio hipoglucémico, perdiendo la oportunidad diagnóstica 2
• Usar fluidos hipotónicos como terapia inicial, lo cual puede empeorar la hipoglucemia 6
• Aplicar control glucémico intensivo en niños críticamente enfermos, ya que aumenta significativamente el riesgo de hipoglucemia severa (razón de riesgo 2.99) sin beneficio en mortalidad 9

Educación y Prevención

• Educación del paciente y padres sobre principios de autocuidado de la diabetes y aplicación vigilante son los medios más efectivos de prevención 8
• Asegurar alimentación regular para reducir riesgo de hipoglucemia 6
• Si la alimentación se reduce, mantener o aumentar soporte de glucosa IV hasta que la alimentación se normalice 6