Tratamento da Nefrite Intersticial Aguda Induzida por Antibióticos
A suspensão imediata do antibiótico causador é o tratamento mais importante e deve ser feita assim que a nefrite intersticial aguda (NIA) for suspeitada, seguida por corticosteroides sistêmicos quando indicado. 1, 2
Abordagem Terapêutica Inicial
Suspensão do Agente Causador
- Descontinue imediatamente o antibiótico suspeito assim que a NIA for diagnosticada ou fortemente suspeitada, pois o reconhecimento rápido e a remoção do agente ofensor são críticos para prevenir dano renal irreversível 3, 2, 4
- Evite reintroduzir o mesmo antibiótico, pois pode causar recorrência da lesão renal 3
- Suspenda também TODOS os outros medicamentos nefrotóxicos concomitantes, incluindo AINEs, inibidores da bomba de prótons, diuréticos, IECAs/BRAs 5, 1, 6
Avaliação de Outros Nefrotóxicos
- Identifique e descontinue medicamentos nefrotóxicos adicionais, pois cada nefrotoxina adicional aumenta em 53% as chances de desenvolver lesão renal aguda 5
- Evite especialmente a combinação "tripla ameaça" de AINEs + diuréticos + IECAs/BRAs, que mais que dobra o risco de lesão renal 5, 1
Terapia com Corticosteroides
Indicações e Benefícios
- Inicie corticosteroides precocemente após a suspensão do antibiótico, pois o tratamento precoce está associado a melhores desfechos renais 7, 2, 8
- Os corticosteroides melhoram os desfechos renais em pacientes com NIA induzida por drogas, com evidência de meta-análise demonstrando benefício 8
Regimes de Dosagem
Duas opções terapêuticas são igualmente eficazes 7:
Opção 1: Corticosteroide Oral
- Prednisolona 1 mg/kg/dia por 2 semanas, seguida de redução gradual ao longo de 2 semanas 7
- Esta abordagem foi bem-sucedida mesmo com doses mais baixas (0,3 mg/kg/dia) em alguns casos 3
Opção 2: Pulsoterapia Seguida de Oral
- Metilprednisolona IV 30 mg/kg/dia por 3 dias (máximo 1g/dia), seguida de prednisolona oral 1 mg/kg/dia por 2 semanas, com redução gradual ao longo de 2 semanas 7
- Não há diferença significativa nos desfechos entre as duas abordagens 7
Considerações Especiais
- Para casos graves (estágio 3 de lesão renal aguda), considere pulsoterapia com metilprednisolona 5
- A terapia com corticosteroides deve ser iniciada o mais cedo possível após o diagnóstico para maximizar a recuperação da função renal 2, 8
Terapia de Suporte
Manejo de Fluidos
- Administre cristaloides isotônicos para expansão volêmica, preferindo cristaloides balanceados (Ringer lactato) sobre solução salina 0,9% 1
- Mantenha pressão arterial média ≥65 mmHg para garantir perfusão renal adequada 1
- Evite hidroxietilamidos, pois pioram a lesão renal aguda 1
Monitorização
- Meça creatinina sérica e eletrólitos a cada 12-24 horas durante as primeiras 48-72 horas 1
- Monitore débito urinário, sinais vitais e balanço hídrico rigorosamente 1
- Avalie creatinina sérica a cada 2-4 dias durante a hospitalização 1
Terapia de Segunda Linha
Micofenolato de Mofetila
- Considere micofenolato de mofetila para pacientes refratários aos corticosteroides 8
- Esta opção é baseada em evidência limitada, mas pode ser útil em casos que não respondem à terapia convencional 8
Biópsia Renal
- Considere biópsia renal caso a caso para confirmar o diagnóstico de NIA, especialmente quando o diagnóstico é incerto ou quando há necessidade de orientar a terapia com corticosteroides 5, 3
- A biópsia revela infiltrado inflamatório intersticial extenso (principalmente linfócitos e monócitos), edema intersticial e graus variados de lesão tubular 2
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não atrase a suspensão do antibiótico enquanto aguarda confirmação diagnóstica por biópsia, pois o atraso piora o prognóstico 2
- Não subestime a importância de descontinuar TODOS os nefrotóxicos concomitantes, não apenas o antibiótico suspeito 5, 1
- Não inicie corticosteroides sem primeiro suspender o agente causador 2
- Evite subnotificação de eventos adversos relacionados aos corticosteroides durante o tratamento 8
Prognóstico e Seguimento
- Aproximadamente 58% dos pacientes alcançam remissão completa (TFGe ≥60 mL/min/1,73 m²) e 42% alcançam remissão parcial (melhora mas TFGe <60 mL/min/1,73 m²) com tratamento adequado 7
- Um terço dos pacientes pode progredir para doença renal crônica e necessitar de diálise crônica se não tratados adequadamente 2
- Avalie creatinina sérica pelo menos a cada 2-4 semanas durante os primeiros 6 meses após a alta 1