How to manage a patient with psychotic decompensation?

Approche et Gestion de la Décompensation Psychotique

Initiez immédiatement un traitement antipsychotique atypique à dose thérapeutique dès qu'une semaine de symptômes psychotiques avec détresse ou altération fonctionnelle est confirmée, en privilégiant la rispéridone 2 mg/jour ou l'olanzapine 7,5-10 mg/jour. 1

Évaluation Initiale et Décision de Traitement

Exclusion des Causes Organiques

• Éliminez d'abord les maladies physiques pouvant causer la psychose, notamment les processus intracrâniens post-traumatiques, les infections systémiques, et les intoxications aux substances 1, 2
• Considérez une neuroimagerie chez les patients présentant une psychose d'apparition récente suivant un traumatisme 2
• Retardez le traitement antipsychotique si les symptômes sont clairement liés à l'usage de substances et ne posent pas de problèmes de sécurité 1

Évaluation de la Sécurité et du Lieu de Traitement

• Hospitalisez immédiatement si risque significatif d'automutilation, de violence, d'agression, ou si la crise est trop importante pour la famille 1
• Privilégiez les soins ambulatoires ou à domicile lorsque une intervention efficace peut être administrée dans ces contextes 1
• Idéalement, les soins hospitaliers devraient être fournis dans des unités spécialisées en psychose précoce 1

Traitement Pharmacologique Initial

Choix de l'Antipsychotique de Première Ligne

Le choix initial doit être fait en collaboration avec le patient, basé sur le profil d'effets secondaires et d'efficacité. 1

• Rispéridone 2 mg/jour ou olanzapine 7,5-10 mg/jour sont les doses cibles initiales recommandées 1, 3, 4
• Les antipsychotiques atypiques sont préférés en raison de leur meilleure tolérabilité et du risque plus faible d'effets extrapyramidaux 1, 2
• Les effets extrapyramidaux doivent être évités pour encourager l'adhésion future au traitement 1

Gestion de l'Agitation Aiguë

Pour les patients nécessitant une sédation rapide et un contrôle immédiat:

• Halopéridol 5 mg IM + lorazépam 2 mg IM est le standard établi pour la tranquillisation rapide 1, 5
• Alternativement, utilisez l'olanzapine 10 mg IM ou le ziprasidone en monothérapie 1, 5
• Pour les patients coopératifs mais agités, la combinaison orale de lorazépam et de rispéridone est efficace 1

Durée du Traitement Initial et Évaluation de la Réponse

• Maintenez le premier antipsychotique à dose thérapeutique pendant au moins 4 semaines en supposant une bonne adhésion 1
• Évaluez l'efficacité du traitement de manière précoce et adoptez une approche proactive 1
• Une initiation encore plus précoce est appropriée en cas de détresse sévère ou de préoccupations de sécurité 1

Stratégies en Cas de Réponse Inadéquate

Changement d'Antipsychotique (Après 4 Semaines)

Si les symptômes positifs significatifs persistent après 4 semaines:

• Discutez d'un changement vers un antipsychotique alternatif avec un profil pharmacodynamique différent 1
• Pour les patients dont le traitement de première ligne était un agoniste partiel D2, considérez l'amisulpride, la rispéridone, la palipéridone, ou l'olanzapine (avec samidorphan ou metformine concomitante) 1
• Effectuez le changement d'antipsychotique par titration croisée progressive, guidée par la demi-vie et le profil des récepteurs de chaque médicament 1

Clozapine pour la Résistance au Traitement

Si les symptômes positifs restent significatifs après un deuxième traitement (au moins 4 semaines à dose thérapeutique avec bonne adhésion):

• Réévaluez le diagnostic et les facteurs contributifs potentiels (maladie organique, usage de substances) 1
• Si le diagnostic de schizophrénie est confirmé, envisagez un essai de clozapine 1, 2
• Offrez la metformine de manière concomitante avec la clozapine pour atténuer la prise de poids potentielle 1
• Titrez la dose de clozapine en visant un niveau plasmatique d'au moins 350 ng/mL 1

Interventions Psychosociales et Soutien Familial

Implication de la Famille

• Incluez les familles dans le processus d'évaluation et le plan de traitement dès le début 1, 2
• Les familles sont généralement en crise au moment de l'initiation du traitement et nécessitent un soutien émotionnel et des conseils pratiques 1
• Informez et éduquez progressivement les familles et les membres du réseau social sur la nature du problème, les traitements et les résultats attendus 1
• Une thérapie familiale peut être indiquée lorsqu'il y a un degré élevé de détresse dans la famille 1

Continuité des Soins

• Assurez la continuité des soins avec des cliniciens traitants restant constants pendant au moins les 18 premiers mois de traitement 1, 2
• Des soins biopsychosociaux de haute qualité et intensifs doivent être fournis de manière continue et assertive pendant les années critiques suivant l'apparition de la psychose 1
• Les rechutes sont fréquentes pendant les premières années et la vulnérabilité à la rechute persiste chez environ 80% des patients 1

Interventions Thérapeutiques

• Offrez une psychothérapie de soutien avec une orientation active de résolution de problèmes dans le cadre d'un modèle de gestion de cas 1
• La thérapie cognitivo-comportementale pour la psychose (TCC-p) avec des éléments axés sur le traumatisme est fortement recommandée 2
• Des programmes de groupe structurés adaptés aux besoins immédiats du patient devraient être disponibles 1

Surveillance et Prévention des Rechutes

Surveillance des Effets Secondaires

• Surveillez régulièrement la prise de poids, la dysfonction sexuelle et la sédation, qui peuvent retarder la récupération 1
• Surveillez étroitement les symptômes extrapyramidaux, qui doivent être évités 1, 2
• Évaluez les changements métaboliques incluant l'hyperglycémie et la dyslipidémie 1, 3, 4

Surveillance Psychiatrique Continue

• Identifiez et traitez activement la dépression, le risque suicidaire, l'abus de substances et l'anxiété sociale 1, 2, 5
• Un équilibre est nécessaire entre la vigilance pour les signes précoces de rechute et l'espace pour récupérer 1
• Discutez en profondeur des signes d'alerte précoces de rechute avec le patient et la famille pour permettre une intervention rapide 6

Réduction de Dose à Long Terme

• Une fois que la psychose a atteint une rémission soutenue, envisagez une réduction lente de la médication antipsychotique pour déterminer la dose minimale requise 1
• Évitez l'arrêt brusque des antipsychotiques après la résolution des symptômes aigus, car le traitement d'entretien prévient les rechutes 2

Pièges Courants à Éviter

• Ne retardez pas le traitement jusqu'à ce qu'une crise se développe - intervenez de manière préventive plutôt que réactive 1, 2
• Évitez le dosage initial excessif qui entraîne des effets secondaires inutiles sans accélérer la récupération 1, 2, 6
• Ne changez pas de médicaments trop tôt (avant 4 semaines) ou trop tard (en continuant un traitement inefficace) 2
• N'ignorez pas les causes médicales de la psychose avant d'initier le traitement psychiatrique 1, 2
• Évitez la sortie prématurée des services spécialisés, ce qui augmente le risque de rechute 6