What is the treatment for premature ventricular contractions?

Tratamentul Contracțiilor Ventriculare Premature

Majoritatea pacienților cu contracții ventriculare premature (CVP) asimptomatice și fără boală cardiacă structurală nu necesită tratament medicamentos sau intervenție. 1, 2

Evaluarea Inițială

Identificarea și corectarea cauzelor reversibile este prioritatea primară:

• Corectați deficiențele de electroliți, în special hipokaliemia și hipomagnezemia 1, 2
• Evaluați și tratați ischemia miocardică activă, care poate declanșa CVP 2
• Întrerupeți medicamentele care prelungesc intervalul QT sau alți agenți declanșatori 2
• Reduceți sau eliminați consumul de cofeină, alcool, nicotină și stimulante 2, 3
• Evaluați tonusul adrenergic crescut ca factor contribuitor 2

Stratificarea riscului necesită:

• ECG cu 12 derivații pentru a detecta boala cardiacă structurală 2
• Ecocardiografie pentru evaluarea funcției ventriculare stângi și excluderea cardiomiopatiei 2
• Monitorizare Holter 24-48 ore pentru cuantificarea frecvenței CVP (burden) 2
• RMN cardiac dacă ecocardiografia este neconcludentă sau există suspiciune de boală structurală subtilă 2

Algoritm de Tratament

Pacienți Asimptomatici Fără Boală Cardiacă Structurală

Nu este indicat tratament antiaritmic profilactic de rutină pentru suprimarea CVP izolate. 2

• Monitorizare regulată (la 1-2 ani) cu ECG și posibil Holter pentru a evalua progresia 2
• Evitarea factorilor declanșatori (cofeină, alcool, stimulante) 2
• Ablația cu cateter poate fi considerată ca terapie primară în CVP monomorfice frecvente, indiferent de simptome, conform ghidurilor 2
• Pentru prevenirea cardiomiopatiei induse de CVP, ablația poate fi luată în considerare la pacienții asimptomatici cu burden >20% 4

Pacienți Simptomatici

Beta-blocantele reprezintă terapia de primă linie pentru CVP simptomatice, în special când sunt asociate cu ton adrenergic crescut. 2

• Dozarea beta-blocantelor trebuie titrată pentru controlul simptomelor 1
• Amiodarona poate fi considerată la pacienții cu boală cardiacă structurală și CVP simptomatice care persistă în ciuda beta-blocantelor 2
• Lidocaina intravenoasă poate fi rezonabilă în contextul ischemiei miocardice acute sau infarctului 2

Context de Infarct Miocardic Acut

În prezența infarctului miocardic acut, lidocaina este medicamentul de elecție pentru managementul CVP și aritmiilor ventriculare. 1

Indicațiile acceptate pentru lidocaină în infarctul miocardic acut includ CVP care sunt: 1

• Frecvente (>6/min)
• Strâns cuplate (fenomenul R pe T)
• Multiforme ca configurație
• Apar în salve scurte de trei sau mai multe în succesiune

Dozarea lidocainei: 1

• Bolus IV inițial de 1 mg/kg, fără a depăși 100 mg
• Bolusuri adiționale de 0.5 mg/kg la fiecare 8-10 minute dacă este necesar, până la un total de 4 mg/kg
• Menținerea: 20-50 µg/kg/min (1.4-3.5 mg/min la un pacient de 70 kg)
• Reduceți doza la pacienții cu insuficiență cardiacă sau șoc cardiogen (timpul de înjumătățire >20 ore) 1

Caveat important: Deși lidocaina reduce incidența aritmiilor ventriculare, studiile nu au demonstrat că suprimarea CVP reduce semnificativ mortalitatea globală în infarctul miocardic acut, existând o incidență crescută de asistolă cu lidocaina 1

Pacienți cu Boală Cardiacă Structurală

Tratamentul afecțiunii subiacente este esențial. 2

• Optimizați terapia pentru insuficiența cardiacă cu inhibitori ACE, beta-blocante și alte terapii ghidate de ghiduri 2
• La pacienții cu boală coronariană, revascularizarea poate reduce frecvența și complexitatea aritmiilor 2
• Tratați bolile valvulare, cardiomiopatia sau tulburările tiroidiene subiacente 2

Cardiomiopatia indusă de CVP:

• Suspectați când există disfuncție ventriculară stângă inexplicabilă cu burden CVP de cel puțin 10% 4
• Ablația cu cateter trebuie luată în considerare la pacienții cu CVP frecvente care agravează disfuncția VS 4, 5
• Medicamentele antiaritmice pot oferi atât reducerea frecvenței CVP, cât și rezoluția disfuncției ventriculare stângi 5

Considerații Farmacologice Importante

Contraindicații critice:

• Antiaritmicele clasa IC (flecainidă, propafenona) sunt contraindicate la pacienții cu antecedente de infarct miocardic, deoarece cresc mortalitatea. 2, 6
• Flecainida are efect inotrop negativ și poate cauza sau agrava insuficiența cardiacă, în special la pacienții cu cardiomiopatie sau insuficiență cardiacă severă preexistentă (NYHA III sau IV) 6
• Flecainida trebuie utilizată cu prudență extremă la pacienții cu sindrom de sinus bolnav 6

Context Perioperator

CVP unifocale sau multifocale nu necesită terapie în contextul perioperator. 1

• Ectopia ventriculară foarte frecventă sau episoadele prelungite de tahicardie ventriculară nesusținută pot necesita terapie antiaritmică dacă sunt simptomatice sau provoacă compromis hemodinamic 1
• Beta-blocantele sunt cele mai eficace pentru controlul răspunsului ventricular și accelerează conversia aritmiilor supraventriculare postoperatorii la ritm sinusal 1
• Aritmiile ventriculare pot răspunde la beta-blocante IV, lidocaină, procainamidă sau amiodaronă 1
• Cardioversia electrică trebuie utilizată pentru aritmiile supraventriculare sau ventriculare susținute care cauzează compromis hemodinamic 1

Indicații pentru Terapie Avansată

• Implantarea ICD trebuie luată în considerare la pacienții cu cardiomiopatie ischemică sau neischemică, în special cei cu fracție de ejecție <35%, antecedente de insuficiență cardiacă și tahicardie ventriculară nesusținută în perioada perioperatorie 1
• Studiul electrofiziologic poate fi rezonabil pentru pacienții cu CVP asociate cu tahicardie ventriculară susținută sau simptome refractare la terapia medicală 2

Capcane Comune de Evitat

• Nu tratați CVP izolate la pacienții asimptomatici fără boală cardiacă structurală - aceasta poate cauza mai mult rău decât bine 2
• Bradicardia efectivă din CVP poate duce la estimarea incorectă a frecvenței cardiace și decizii de management inadecvate 2
• Multe aritmii ventriculare sunt asimptomatice și detectate doar la ECG sau telemetrie, subliniind necesitatea de a căuta dovezi de boală cardiacă subiacentă 2
• Examinați cu atenție undele T pentru unde P ascunse blocate pentru a evita confundarea bigemiei atriale blocate cu bradicardia sinusală 2