Diverticulitis: Síntomas y Tratamiento Recomendado
Para pacientes inmunocompetentes con diverticulitis no complicada, el tratamiento de primera línea es la observación con manejo del dolor (acetaminofén) y dieta líquida clara, reservando los antibióticos solo para pacientes con características de alto riesgo específicas. 1
Presentación Clínica y Síntomas
La diverticulitis aguda típicamente se presenta con:
- Dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen (síntoma cardinal) 2, 3
- Fiebre asociada con el proceso inflamatorio 2, 3
- Leucocitosis (elevación de glóbulos blancos) 2, 3
- Náuseas y vómitos en muchos casos 2, 3
- Distensión abdominal y sensibilidad a la palpación 3, 4
- Cambios en el hábito intestinal (estreñimiento o diarrea) 3
- Disuria (molestias al orinar) en algunos pacientes 3
Advertencia importante: Solo aproximadamente 25% de los pacientes presentan la tríada clásica completa de dolor en cuadrante inferior izquierdo, fiebre y leucocitosis 5
Diagnóstico
La tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso es el estudio diagnóstico de elección, con sensibilidad de 98-99% y especificidad de 99-100% 5, 2, 4
Estudios de laboratorio iniciales recomendados:
- Biometría hemática completa 3, 4
- Panel metabólico básico 3, 4
- Proteína C reactiva (PCR) 3, 4
- Uroanálisis 3, 4
Clasificación y Estratificación de Riesgo
Diverticulitis no complicada: Inflamación localizada sin absceso, perforación, fístula, obstrucción o sangrado 1, 2, 3
Diverticulitis complicada: Presencia de absceso, flemón, fístula, obstrucción, sangrado o perforación 2, 3
Factores de alto riesgo que predicen progresión a enfermedad complicada:
- Estado inmunocomprometido (quimioterapia, esteroides, trasplante) 1, 2
- Edad >80 años 1, 2
- Embarazo 1, 2
- PCR >140 mg/L 1
- Leucocitos >15 × 10⁹ células/litro 1
- Colección líquida o segmento largo de inflamación en TC 1
- Síntomas >5 días antes de la presentación 1
- Vómito persistente o incapacidad para mantener hidratación 1
- Puntuación ASA III o IV 1
- Comorbilidades significativas (cirrosis, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, diabetes mal controlada) 2
Tratamiento de Diverticulitis No Complicada
Manejo Ambulatorio (Primera Línea)
Para pacientes inmunocompetentes sin factores de alto riesgo:
- Observación sin antibióticos como enfoque de primera línea 1, 2
- Dieta líquida clara durante la fase aguda, avanzando según tolerancia 1
- Control del dolor con acetaminofén (evitar AINEs) 1, 2
- Reevaluación obligatoria dentro de 7 días, antes si hay deterioro clínico 1
Criterios para manejo ambulatorio:
- Capacidad para tolerar líquidos orales 1
- Sin comorbilidades significativas o fragilidad 1
- Temperatura <38°C (100.4°F) 1
- Dolor controlado con acetaminofén solo 1
- Soporte adecuado en el hogar 1
Uso Selectivo de Antibióticos
Los antibióticos están indicados SOLO cuando el paciente presenta:
- Estado inmunocomprometido 1, 2
- Fiebre persistente o escalofríos a pesar del manejo de soporte 1
- Leucocitosis en aumento 1, 2
- Edad >80 años 1, 2
- Embarazo 1, 2
- Síntomas refractarios o vómito persistente 1
- Incapacidad para mantener hidratación oral 1
- Comorbilidades significativas 2
- PCR >140 mg/L o leucocitos >15 × 10⁹/L 1
- Colección líquida o segmento largo de inflamación en TC 1
Regímenes antibióticos ambulatorios (4-7 días):
- Primera línea: Ciprofloxacino 500 mg vía oral dos veces al día MÁS metronidazol 500 mg vía oral tres veces al día 1, 2
- Alternativa: Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg vía oral dos veces al día 1, 2
Duración del tratamiento:
Tratamiento de Diverticulitis Complicada
Todos los pacientes con diverticulitis complicada requieren:
- Hospitalización 1
- Antibióticos intravenosos con cobertura gram-negativa y anaeróbica 1, 2
- Consulta quirúrgica para peritonitis generalizada, falla del manejo médico o incapacidad para drenar absceso 1
Regímenes antibióticos intravenosos:
- Ceftriaxona MÁS metronidazol 1, 2
- Piperacilina-tazobactam 1, 2
- Transición a antibióticos orales tan pronto como el paciente tolere la vía oral 1
Manejo de abscesos:
- Abscesos <4-5 cm: Antibióticos intravenosos solos por 7 días 1
- Abscesos ≥4-5 cm: Drenaje percutáneo guiado por TC MÁS antibióticos por 4 días 1
- Peritonitis generalizada o sepsis: Consulta quirúrgica emergente 1
Seguimiento y Prevención de Recurrencias
Colonoscopia: Realizar 6-8 semanas después de la resolución de síntomas en pacientes con diverticulitis complicada o primer episodio de diverticulitis no complicada para excluir malignidad 1, 4
Modificaciones del estilo de vida para prevenir recurrencias:
- Dieta de alta calidad rica en fibra (>22.1 g/día) de frutas, vegetales, granos enteros y legumbres 1, 4
- Actividad física regular vigorosa 1, 4
- Mantener IMC 18-25 kg/m² 1, 4
- Cesación del tabaquismo 1, 4
- Evitar AINEs no aspirina cuando sea posible 1, 4
NO restringir: Nueces, maíz, palomitas de maíz o frutas con semillas pequeñas (no hay evidencia de que aumenten el riesgo) 1, 4
Consideraciones Quirúrgicas
La decisión de cirugía electiva debe individualizarse basándose en:
- Impacto en la calidad de vida 1
- Frecuencia de recurrencias (≥3 episodios en 2 años) 1
- Presencia de diverticulitis complicada previa 1
- Preferencias del paciente 1
NO basar la decisión quirúrgica únicamente en el número de episodios 1
Errores Comunes a Evitar
- NO prescribir antibióticos rutinariamente para diverticulitis no complicada sin factores de riesgo 1, 2
- NO asumir que todos los pacientes requieren hospitalización (la mayoría pueden manejarse ambulatoriamente con seguimiento apropiado) 1
- NO restringir innecesariamente la dieta (evitar nueces, semillas, palomitas) sin evidencia 1
- NO aplicar el enfoque "sin antibióticos" a diverticulitis Hinchey 1b/2 o superior 1
- NO suspender antibióticos tempranamente si están indicados, incluso si los síntomas mejoran 1
- NO retrasar la consulta quirúrgica en pacientes con recurrencias frecuentes que afectan la calidad de vida 1