Hidralazina en Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión
Indicaciones Específicas y Posicionamiento Terapéutico
La hidralazina debe usarse exclusivamente en combinación con dinitrato de isosorbida para insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), y está contraindicada como monoterapia en este contexto. 1
Pacientes que Deben Recibir Hidralazina-Nitratos
Pacientes afroamericanos autoidentificados con ICFEr NYHA clase III-IV que ya reciben IECA/ARA-II, betabloqueadores y antagonistas de receptores mineralocorticoides (ARM), donde la combinación reduce mortalidad y hospitalizaciones 1
Pacientes con intolerancia a agentes de primera línea (ARNI, IECA, ARA-II) por insuficiencia renal o efectos adversos, aunque la evidencia es limitada y debe considerarse derivación a especialista 1
Nunca como monoterapia en ICFEr - esto constituye una contraindicación clase III (daño) según las guías ACC/AHA 2
Esquema de Dosificación para Insuficiencia Cardíaca
Dosis Inicial y Titulación
Iniciar con hidralazina 25-37.5 mg tres veces al día (TID) en combinación con dinitrato de isosorbida, asegurando que el paciente ya esté en terapia con betabloqueadores y diuréticos 3
- Titular cada 2 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo de 75 mg TID 3
- Dosis máxima: 300 mg/día (100 mg TID) 3, 4
- Dosis promedio efectiva en ensayos clínicos: aproximadamente 175 mg/día en dosis divididas TID, logrando reducción del 7% en riesgo relativo de mortalidad 3
Consideración Crítica de Seguridad
Mantener la dosis total diaria por debajo de 150 mg para minimizar el riesgo de síndrome lúpico inducido por fármacos, según recomendaciones del ACC 3. Esto crea una tensión con las dosis objetivo de ensayos clínicos (225 mg/día), requiriendo balance individualizado entre eficacia y seguridad.
Dosificación para Hipertensión (Uso Menos Común)
Según la etiqueta FDA, para hipertensión crónica 4:
- Días 1-4: 10 mg cuatro veces al día
- Días 5-7: 25 mg cuatro veces al día
- Semana 2 en adelante: 50 mg cuatro veces al día
- Mantenimiento: ajustar a la dosis efectiva más baja
- Pacientes resistentes: hasta 300 mg/día pueden ser necesarios, pero preferiblemente combinar con tiazida y/o betabloqueador 4
Nota importante: Este esquema de cuatro veces al día difiere del régimen TID usado en insuficiencia cardíaca y refleja su uso histórico en hipertensión, donde ahora es terapia de quinta línea 5
Parámetros para Suspender o No Administrar Dosis
Umbrales de Presión Arterial
Suspender si PAS <100 mmHg o PAD <60 mmHg debido al riesgo de hipotensión y compromiso de perfusión coronaria 2
- La hidralazina reduce preferentemente la presión diastólica más que la sistólica, y la reducción diastólica excesiva compromete la perfusión coronaria, especialmente en enfermedad arterial coronaria 2
- En el ensayo A-HeFT, pacientes con PAS basal ≤126 mmHg no experimentaron reducción adicional de PA con hidralazina-nitratos, pero aún obtuvieron beneficio de mortalidad similar 6
- Una PAS baja asintomática no debe considerarse contraindicación para hidralazina-nitratos en ICFEr 6
Parámetros de Frecuencia Cardíaca
Suspender si FC >110 lpm ya que puede precipitar angina e isquemia miocárdica por taquicardia refleja 2
- También suspender si bradicardia <60 lpm debido a respuestas cardiovasculares impredecibles cuando se combina con taquicardia refleja inducida por hidralazina 2
- Terapia concomitante con betabloqueadores es obligatoria para contrarrestar la taquicardia refleja 3, 2
Contraindicaciones Clínicas Adicionales
- Estenosis aórtica avanzada: contraindicación absoluta por efectos hemodinámicos impredecibles 2
- Signos de lupus inducido por fármacos: artralgia, fiebre, dolor torácico o malestar inexplicable 2
- Emergencias hipertensivas (no obstétricas): evitar debido a respuesta impredecible y duración de acción prolongada 2, 5
- Hipertensión asintomática con PAS <180 mmHg y PAD <110 mmHg: no administrar 5
Consideraciones Especiales de Manejo
Monitoreo de Presión Arterial
- Monitorear PA después de cada ajuste de dosis durante la titulación 3
- En estudios hemodinámicos, dosis de 50 mg no mostraron efectos significativos, 75 mg produjeron efectos modestos, y 100 mg produjeron mejoras sustanciales en índice cardíaco y resistencia vascular sistémica 7
- Algunos pacientes requieren 150-200 mg por dosis para respuesta hemodinámica en insuficiencia cardíaca refractaria 7
Ajuste por Función Renal
La duración de acción es significativamente más prolongada en insuficiencia renal (14.3 horas con ClCr <35 ml/min vs 7.9 horas con función renal adecuada), requiriendo intervalos de dosificación más largos 7
Terapia Combinada Obligatoria
- Siempre combinar con betabloqueador para prevenir taquicardia refleja 3, 2, 4
- Siempre combinar con diurético para prevenir retención de sodio 2, 5
- En ICFEr, siempre combinar con dinitrato de isosorbida - la monoterapia con hidralazina no demostró beneficio sobre placebo en ensayos controlados 8
Uso en Poblaciones Especiales
Preeclampsia/eclampsia: régimen diferente - 5-10 mg IV en bolo inicialmente, luego 5-10 mg cada 20-30 minutos según necesidad, máximo 25 mg por ciclo, como terapia de primera línea específicamente en esta población 5
Trampa Clínica Común
La hidralazina sola no es efectiva en insuficiencia cardíaca - ensayos controlados con placebo no mostraron diferencia cuando se usó como monoterapia 8. El beneficio de mortalidad solo se demostró en combinación con nitratos 1. Los IECA demostraron efectos más favorables sobre supervivencia que la combinación hidralazina-nitrato en comparaciones directas 1, por lo que la hidralazina-nitratos es terapia de segunda línea o complementaria, no de primera línea.