Diagnostic différentiel de la toux chronique matinale chez une femme âgée non-fumeuse
Chez une femme âgée non-fumeuse présentant une toux chronique matinale, le diagnostic différentiel doit se concentrer sur trois causes principales qui expliquent 92-100% des cas : le syndrome de toux des voies aériennes supérieures (UACS), l'asthme, et le reflux gastro-œsophagien (RGO), seuls ou en combinaison. 1, 2
Causes principales à considérer systématiquement
1. Syndrome de toux des voies aériennes supérieures (UACS)
- Le UACS est la cause unique la plus fréquente de toux chronique et peut être complètement "silencieux" sans aucun symptôme nasal (rhinorrhée, congestion, éternuements). 1, 2, 3
- Causé par rhinosinusite, rhinite allergique, rhinite vasomotrice ou autres affections rhinosinusiennes. 2
- Important : La toux matinale peut être particulièrement évocatrice d'un écoulement post-nasal accumulé pendant la nuit. 4
2. Asthme (asthme à toux variante)
- L'asthme est la deuxième cause la plus fréquente et peut se présenter uniquement par la toux, sans sibilances ni dyspnée. 1, 2, 3
- Chez les personnes âgées, l'asthme peut avoir des présentations atypiques. 5
- Les tests de provocation bronchique peuvent être utiles si la spirométrie de base est normale. 4
3. Reflux gastro-œsophagien (RGO)
- Le RGO est la troisième cause la plus commune et peut être "silencieux" sans brûlures d'estomac ni régurgitations. 1, 2, 3
- Jusqu'à 75% des patients avec toux induite par RGO n'ont aucun symptôme gastro-intestinal typique. 3
- La toux matinale peut résulter du reflux nocturne en position couchée. 5
Causes moins fréquentes mais importantes
4. Bronchite éosinophilique non-asthmatique (NAEB)
- Doit être considérée précocement dans l'évaluation car elle répond de façon prévisible aux corticostéroïdes inhalés. 1, 2
- Caractérisée par une infiltration éosinophilique de l'arbre bronchique, spirométrie normale, absence d'hyperréactivité bronchique. 1
- Prévalence de 13-33% dans certaines séries. 1
5. Bronchite chronique
- Chez les personnes âgées, même non-fumeuses, l'exposition passive à la fumée ou aux irritants environnementaux peut causer une bronchite chronique. 1
- Définie par une toux productive survenant la plupart des jours pendant au moins 3 mois sur 2 années consécutives. 1
6. Tuberculose et infections chroniques
- Chez les personnes âgées en institution (maisons de retraite), la tuberculose doit être considérée car cette population présente un risque accru. 1
- Les patients âgés avec tuberculose ont des présentations atypiques : moins de fièvre, sueurs, hémoptysie, et tests cutanés tuberculiniques souvent négatifs. 1
- Lésions pulmonaires inférieures plus fréquentes, cavitations moins fréquentes. 1
Approche diagnostique algorithmique
Étape 1 : Exclure les causes évidentes
- Vérifier si la patiente prend un inhibiteur de l'ECA (peut causer une toux jusqu'à 1 an après le début du traitement). 2
- Radiographie thoracique pour exclure pathologies structurelles, tuberculose, cancer. 4, 5
Étape 2 : Évaluation ciblée
- Le caractère, le moment ou la productivité de la toux n'ont AUCUNE valeur diagnostique et ne doivent pas être utilisés pour exclure un diagnostic. 1, 2
- Jusqu'à 25% des patients ont plusieurs diagnostics contributifs simultanés. 2
- Rechercher systématiquement les trois causes principales même en l'absence de symptômes associés. 1, 2
Étape 3 : Traitement d'épreuve séquentiel
- Traiter empiriquement UACS en premier (antihistaminiques, décongestionnants, corticostéroïdes nasaux). 3
- Si échec après 1-2 semaines, essai de bronchodilatateurs ou corticostéroïdes inhalés pour l'asthme. 3
- Si échec, traiter le RGO de façon intensive pendant 8-12 semaines minimum (IPP, régime anti-reflux, prokinétiques si nécessaire). 3
Étape 4 : Investigations complémentaires si échec
- Scanner thoracique haute résolution si la radiographie est anormale ou si la toux persiste. 6
- pH-métrie œsophagienne de 24 heures si suspicion de RGO réfractaire. 3
- Bronchoscopie si hémoptysie, perte de poids, fièvre, ou suspicion de lésion endobronchique. 6
Pièges à éviter
- Ne pas se fier uniquement aux symptômes associés : chacune des trois causes principales peut être complètement "silencieuse". 1, 2
- Ne pas abandonner après un seul traitement d'épreuve : les causes multiples sont fréquentes. 2
- Chez les personnes âgées, ne pas négliger la tuberculose même avec présentation atypique. 1
- Ne pas sous-estimer le RGO : la majorité des patients n'ont pas de symptômes digestifs. 3
- Considérer la NAEB précocement car elle est facilement traitable mais souvent manquée. 1, 2