What treatment options are available for a patient with somatic symptom disorder, depression, anxiety, sleeping disorders, and hypertension seeking private care abroad?

Behandlingsalternativ för Patient med Somatiskt Symptomsyndrom, Depression, Ångest, Sömnstörningar och Hypertoni

Primär Rekommendation: Kognitiv Beteendeterapi som Förstahandsbehandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT) baserad på KBT-principer bör vara den primära behandlingen för patienter med somatiskt symptomsyndrom som uppvisar betydande besvär, särskilt när depression och ångest samexisterar. 1

• KBT har visat sig vara effektiv för både somatiska symtom och funktionella somatiska syndrom, inklusive behandling av depression och ångest 2, 3
• Mindfulness-baserad terapi utgör ett bevisat alternativ till traditionell KBT för denna patientgrupp 3
• Behandlingen bör fokusera på att identifiera och förändra patientens övervärderingar och orealistiska förväntningar om symtomen, såsom "Jag har en kemisk obalans" eller "Mitt liv kommer att förstöras om jag inte kan sova" 1

Farmakologisk Behandling: SSRI som Förstahandsval

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) eller tricykliska antidepressiva bör övervägas som farmakologisk behandling, särskilt när depression är måttlig till svår. 1, 3

Specifik Dosering och Val av Preparat:

• För depression och ångest: Escitalopram 10-20 mg dagligen utgör förstahandsval med minst 8-12 veckors behandling innan effekten utvärderas 4, 5
• Vid otillräcklig respons: Övervägande av byte till SNRI (venlafaxin eller duloxetin) eller tillägg av bupropion SR 150-400 mg dagligen 5
• Tricykliska antidepressiva (desipramin eller nortriptylin) kan övervägas vid behandlingsresistens, med start på låg dos (10 mg till natten) och gradvis upptitrering 5
• Viktigt: Antidepressiv behandling ska inte avslutas innan 9-12 månader efter tillfrisknande 1

Behandling av Specifika Symtom:

• Sömnstörningar: Trazodone i låg dos (25-50 mg) kan användas som sömnhjälpmedel, men antidepressiva doser kräver 50-400 mg dagligen i delade doser 1, 5
• Generaliserad ångest: Buspiron 20 mg tre gånger dagligen kan läggas till efter optimering av SSRI-dos (endast efter 8-12 veckor vid maximal tolererad dos) 5
• Bensodiazepiner: Bör undvikas eller användas mycket tidsbegränsat på grund av beroendeproblematik och kognitiv påverkan 1, 4

Hypertonibehandling vid Psykiatrisk Samsjuklighet

RAS-hämmare (ACE-hämmare eller ARB) och kalciumkanalblockerare utgör förstahandsvalet för blodtryckskontroll hos patienter med psykiatriska sjukdomar. 1

• Dessa preparat har lägre risk för farmakologiska interaktioner med antidepressiva läkemedel 1
• Betablockerare (utom metoprolol) kan användas vid läkemedelsinducerad takykardi från antidepressiva 1
• Kalciumkanalblockerare och alfa-1-blockerare bör användas med försiktighet hos patienter med ortostatisk hypotension (t.ex. vid SSRI-behandling) 1
• Risken för farmakologiska interaktioner, EKG-abnormaliteter och ortostatiska blodtrycksförändringar måste beaktas 1

Behandlingsalgoritm och Uppföljning

Steg 1: Initial Bedömning (Vecka 0)

• Säkerhetsscreening för suicidtankar, självskada eller avsikt att skada andra - vid positivt svar krävs omedelbar psykiatrisk remiss 4
• Bedömning av funktionsnedsättning i arbete, hemansvar och relationer 4
• Screening för samsjuklighet: depression (PHQ-9), alkohol/substansbruk, kroniska medicinska sjukdomar 4
• Utvärdering av copingstrategier och socialt stöd 4

Steg 2: Behandlingsinitiering (Vecka 0-2)

• Kombinationsbehandling: Starta både KBT och SSRI samtidigt, då kombinationen visar överlägsen effekt jämfört med monoterapi 5
• Escitalopram 10 mg dagligen med gradvis upptitrering efter 1-2 veckor för att minimera biverkningar 4, 5
• Schemalägg regelbundna besök för att etablera terapeutisk allians och legitimera patientens symtom 1, 3

Steg 3: Tidig Uppföljning (Vecka 2-4)

• Övervaka biverkningar och suicidrisk, särskilt under de första 1-2 månaderna 4, 5
• Bedöm behandlingsrespons med standardiserade skalor (GAD-7, PHQ-9) 4
• Justera dos vid behov, men inte oftare än var 2:a vecka 5

Steg 4: Utvärdering av Behandlingsrespons (Vecka 8-12)

• Vid otillräcklig respons efter 8-12 veckor vid maximal dos (escitalopram 20 mg): 4, 5
  • Alternativ 1: Tillägg av bupropion SR 150-400 mg dagligen (lägre biverkningsfrekvens än buspiron: 12,5% vs 20,6%, p<0,001) 5
  • Alternativ 2: Byte till SNRI (venlafaxin eller duloxetin) som visar statistiskt signifikant bättre respons- och remissionsfrekvens än SSRI vid behandlingsresistens 5
• Vid partiell respons: Fortsätt nuvarande behandling och intensifiera KBT 5

Steg 5: Underhållsbehandling (Efter Remission)

• Fortsätt behandling i minst 6 månader efter remission vid första episoden 5
• Vid återkommande episoder (2+ episoder): överväg långvarig underhållsbehandling (år till livslång) 5

Kulturella Överväganden och Somatiska Symtom

Patienter från icke-västerländska kulturer rapporterar oftare somatiska symtom (trötthet, muskelspänning, hjärtklappning, yrsel) än psykologiska symtom vid ångest och depression. 1

• Inkludera specifik bedömning av autonoma hyperaktivitetssymtom: hjärtklappning, tarmbesvär, yrsel, matsmältningsbesvär 1
• Bilinguala patienter kan beskriva samma symtom olika beroende på språk - somatiska uttryck på modersmålet, psykologiska på svenska/engelska 1
• Funktionsnedsättning kan rapporteras olika mellan kulturer trots liknande antal sjukdagar 1

Vanliga Fallgropar att Undvika

• Prematur medicinbyte: Byt inte läkemedel innan adekvat prövningstid (8-12 veckor vid terapeutisk dos) 4, 5
• Förbise samsjuklighet: Missa inte depression eller substansbruk - screena systematiskt med PHQ-9 och substansbrukshistorik 4
• För snabb dosökning: Öka inte doser oftare än var 2:a vecka, vilket ökar risk för destabilisering och biverkningar 5
• Överskrida maxdos: Escitalopram >20 mg dagligen ökar QT-förlängningsrisk utan ytterligare nytta 5
• Kombinera serotoninerga medel: Undvik kombination av escitalopram med andra serotoninerga medel på grund av serotonergt syndrom 4, 5
• Stigmatisering: Undvik att patienten känner sig "psykosomatisk" - bekräfta att symtomen är verkliga och tas på allvar 1

Remissindikationer till Specialist

• GAD-7 poäng 10-14 (måttlig ångest): erbjud remiss till psykolog/psykiater för diagnos och formell behandling 4
• GAD-7 poäng 15-21 (svår ångest): omedelbar remiss till psykiatri 4
• Behandlingssvikt efter tre SSRI-försök: byt terapeutisk strategi, överväg SNRI eller augmentering 5
• Suicidtankar eller självskadebeteende: omedelbar psykiatrisk bedömning 4
• Svår agitation, psykotiska symtom eller förvirring/delirium: akut specialistbedömning 4