Dosis de Loperamida en Adultos
La dosis inicial recomendada de loperamida es 4 mg seguida de 2 mg después de cada evacuación no formada o cada 2-4 horas, sin exceder 16 mg en 24 horas. 1, 2
Estrategia de Dosificación Inicial
- Dosis de carga: Administrar 4 mg (dos cápsulas) inmediatamente al inicio del tratamiento 1, 2
- Dosis de mantenimiento: 2 mg después de cada evacuación no formada 1, 2
- Dosificación alternativa: Si el esquema "después de cada evacuación" no es práctico, administrar 2 mg cada 2-4 horas 1
- Límite máximo absoluto: Nunca exceder 16 mg (ocho cápsulas) en 24 horas debido al riesgo de eventos cardíacos graves, incluyendo prolongación del QT y Torsades de Pointes 1, 2
Tiempo Esperado de Respuesta y Monitoreo
- La mejoría clínica generalmente ocurre dentro de 48 horas; si no hay mejoría, se debe reevaluar para causas infecciosas o complicaciones 1
- El efecto terapéutico de loperamida tarda 1-2 horas en alcanzarse, por lo que las dosis adicionales deben espaciarse adecuadamente para evitar estreñimiento de rebote 3, 4, 5
- El 63% de los pacientes no presentan más evacuaciones no formadas después de las dosis iniciales cuando se combina con antibióticos apropiados 6
Medidas de Soporte Esenciales
- Reposición de líquidos: Asegurar hidratación oral con al menos 1 litro de líquidos isotónicos diariamente 3, 4
- Modificaciones dietéticas: Eliminar inmediatamente productos lácteos (excepto yogurt y quesos firmes), especias, café y alcohol 1, 5
- Monitoreo: Instruir al paciente a registrar la frecuencia de evacuaciones y reportar fiebre, mareo al ponerse de pie o heces sanguinolentas 3
Contraindicaciones Absolutas y Cuándo Evitar Loperamida
Loperamida está contraindicada en las siguientes situaciones:
- Diarrea complicada con fiebre, dolor abdominal moderado a severo, heces sanguinolentas o signos de deshidratación (estos pacientes requieren hospitalización con líquidos IV, no loperamida) 3, 4, 5
- Diarrea grado 3-4 inducida por inmunoterapia o colitis sospechada, ya que puede precipitar megacolon tóxico o íleo paralítico 1, 3
- Pacientes pediátricos menores de 2 años debido al riesgo de depresión respiratoria y reacciones cardíacas graves 2
Errores Críticos a Evitar
- No retrasar el inicio: La iniciación temprana de loperamida previene la progresión a diarrea severa y complicada que requiere hospitalización 3, 4, 5
- No exceder 16 mg diarios: Dosis supraterapeúticas pueden causar eventos cardíacos graves, incluyendo arritmias fatales 3, 4, 5
- No confundir diarrea por rebosamiento: En pacientes ancianos, la diarrea por impactación fecal puede confundirse con diarrea verdadera, llevando a manejo inapropiado 3
- Evitar en ancianos con medicamentos que prolongan QT: Los pacientes ancianos son más susceptibles a efectos cardíacos; evitar en aquellos que toman antiarrítmicos clase IA o III 2
Escalamiento para Casos Refractarios
Si la diarrea no responde a loperamida en dosis máximas:
- Agregar codeína 30 mg dos veces al día 3
- Considerar octreotida 100-150 mcg subcutáneos tres veces al día 1, 3
- En casos con leucocitos fecales o sospecha de infección bacteriana, agregar antibióticos empíricos (fluoroquinolonas) 1, 6, 7
- La combinación de loperamida con antibióticos (como sulfametoxazol-trimetoprima u ofloxacino) reduce la duración de la diarrea a 1-4 horas versus 28-59 horas con monoterapia 6, 7
Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas
- Ancianos: No se requiere ajuste de dosis, pero usar con precaución debido a mayor susceptibilidad a prolongación del QT 2
- Insuficiencia renal: No se requiere ajuste de dosis ya que el fármaco se excreta principalmente en heces 2
- Insuficiencia hepática: Usar con precaución debido a posible aumento de exposición sistémica por metabolismo reducido 2