Tratamiento del Trastorno Dismórfico Corporal (TDC)
La terapia cognitivo-conductual (TCC) especializada con prevención de exposición y respuesta es el tratamiento de primera línea para el trastorno dismórfico corporal, con 12-22 sesiones semanales que logran tasas de respuesta del 79% y mejoran significativamente la calidad de vida, el funcionamiento psicosocial y reducen el riesgo de suicidio. 1
Estructura del Tratamiento con TCC
La TCC para TDC debe seguir tres fases claramente definidas:
Fase Inicial: Psicoeducación y Formulación (Sesiones 1-3)
- Establecer una alianza terapéutica evitando polarizar explicaciones físicas versus psicológicas; el objetivo es reducir el malestar, mejorar la calidad de vida y construir autoconfianza, no negar las preocupaciones del paciente. 1
- Utilizar técnicas de entrevista motivacional desde el inicio y potencialmente durante todo el tratamiento para aumentar el compromiso, especialmente cuando el insight es pobre. 1
- Desarrollar una formulación colaborativa que identifique cómo las experiencias tempranas informaron creencias sobre sí mismo y la apariencia, y cómo estas alimentan un ciclo de pensamientos, comportamientos y sentimientos que mantienen el problema. 1
- Identificar comportamientos de seguridad (camuflaje, verificación, ocultamiento), comportamientos de evitación y procesos cognitivos encubiertos (atención auto-enfocada, comparación de apariencia). 1
Fase Principal: Exposición con Prevención de Respuesta (EPR) (Sesión 4 en adelante)
La EPR es el elemento clave de la terapia, donde el paciente confronta gradualmente situaciones temidas o evitadas mientras resiste el impulso de realizar comportamientos de seguridad compulsivos. 1
- Crear una jerarquía de exposiciones comenzando generalmente con tareas menos provocadoras de ansiedad y avanzando hacia tareas más desafiantes, aunque la jerarquía no necesita seguirse rígidamente; priorizar tareas que probablemente resulten en ganancias funcionales. 1
- Realizar tareas de EPR en sesión con asistencia del terapeuta y entre sesiones como tarea, permitiendo que el paciente experimente habituación del malestar. 1
- Utilizar experimentos conductuales cuando la emoción primaria es vergüenza o disgusto (que pueden no habituarse como la ansiedad), diseñados explícitamente para probar creencias negativas (ej. "la gente se burlará de mí por mi apariencia"). 1
Técnicas Complementarias Opcionales
- Evaluación de pensamientos: Identificar pensamientos desadaptativos sobre la apariencia y considerar evidencia a favor y en contra para desarrollar una perspectiva más equilibrada. 1
- Reentrenamiento con espejo: Procesar la imagen como un todo en lugar de fijarse en partes específicas del cuerpo, usando lenguaje no crítico y sin ritualizar. 1
- Entrenamiento de atención: Desarrollar mayor control atencional y reducir la atención auto-enfocada mediante entrenamiento sistemático en enfocar la atención externamente. 1
- Terapia de reversión de hábitos: Para abordar rascado de piel o arrancamiento de cabello con cualidad habitual. 1
Fase Final: Prevención de Recaídas (Últimas 2 sesiones)
- Desarrollar un plan para consolidar ganancias del tratamiento, identificar desencadenantes potenciales de recaída y señales de advertencia de síntomas re-emergentes. 1
Duración y Formato del Tratamiento
- Un curso típico comprende 12-22 sesiones semanales, aunque pacientes con síntomas más severos pueden requerir un curso más prolongado de TCC. 1
- El estudio naturalístico más grande (140 jóvenes de 10-18 años) mostró un promedio de 17.2 sesiones (rango 2-80), con 79% clasificados como respondedores y 59% como remisores completos o parciales post-tratamiento. 1
- Las mejoras adicionales pueden ocurrir después de la sesión 12, apoyando cursos más largos para casos severos. 1
Tratamiento Farmacológico
Indicaciones para Medicación
Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) son el tratamiento farmacológico de primera línea, especialmente para casos moderados a severos con deterioro funcional significativo que no han respondido adecuadamente a TCC sola. 2
- Dosis más altas de ISRS son típicamente necesarias para TDC comparadas con las usadas para ansiedad o depresión. 2
- La duración óptima de un ensayo inicial de ISRS es 8-12 semanas para determinar eficacia, con tratamiento de mantenimiento continuando por al menos 12-24 meses después de lograr remisión. 2
- La mejoría significativa inicial puede observarse dentro de las primeras 2-4 semanas de tratamiento. 2
Tratamiento Multimodal
- El 72% de jóvenes en el estudio naturalístico más grande recibieron medicación concurrente (principalmente ISRS) junto con TCC, logrando tasas de respuesta del 79%. 1
- Los análisis de pacientes no medicados (n=37) revelaron resultados muy similares, sugiriendo que la TCC sola puede ser efectiva para TDC adolescente en atención rutinaria. 1
- Casos más severos pueden requerir paquetes de tratamiento más comprehensivos: curso más largo de TCC, sesiones de TCC en casa, y/o optimización de medicación (ej. dosis más alta de ISRS). 1
Consideraciones Críticas de Riesgo
Evaluación de Suicidalidad y Autolesión
- Aproximadamente la mitad de jóvenes con TDC reportan autolesión, que puede estar relacionada con bajo ánimo o específicamente con intentos de cambiar la apariencia física. 1, 2
- El TDC se considera un trastorno psiquiátrico de particularmente alto riesgo con tasas elevadas de ideación y intentos suicidas. 1, 2
- La evaluación de riesgo exhaustiva y dinámica es crucial, incluyendo autolesión, suicidalidad y procedimientos cosméticos no garantizados o inseguros. 1
Procedimientos Cosméticos
- Los pacientes frecuentemente buscan tratamientos cosméticos y quirúrgicos para "corregir" su defecto imaginado, a veces con beneficio inicial transitorio pero sin impacto positivo en remisión a largo plazo y pueden exacerbar la preocupación. 3
- La corrección cosmética de déficits físicos percibidos raramente es un tratamiento efectivo para TDC. 4
Involucramiento de Padres/Cuidadores
- Es usualmente beneficioso incluir a padres/cuidadores en la TCC para jóvenes con TDC, al menos durante las sesiones de psicoeducación. 1
- Evaluar la "acomodación familiar": padres frecuentemente se involucran en patrones de comportamiento relacionados con TDC (facilitar evitación, proporcionar excesiva tranquilización sobre apariencia, suministrar grandes cantidades de productos cosméticos) que inadvertidamente alimentan el TDC. 1
Trampas Comunes a Evitar
- Nunca intentar desafiar las creencias del paciente sobre su apariencia o proporcionar tranquilización sobre defectos percibidos, ya que esto puede interpretarse como desestimador e invalidante o alimentar un ciclo contraproducente de búsqueda de tranquilización. 1
- No polarizar explicaciones físicas versus psicológicas; en cambio, enfocarse en el terreno común de reducir malestar y mejorar funcionamiento. 1
- Estar vigilante a pistas conductuales durante la evaluación (usar capucha, sombrero o lentes de sol adentro, maquillaje pesado o inusual, mirar frecuentemente su reflejo). 1
- Evitar benzodiazepinas para manejo crónico de ansiedad debido al alto riesgo de desinhibición y dependencia en esta población. 5