Prescripción de Diálisis Peritoneal Automatizada para Inicio
Dado que el catéter tiene 14 días de instalado y la paciente tiene reparación reciente de hernia inguinal, debe iniciarse con diálisis peritoneal automatizada (DPA) de bajo volumen en posición supina, con 1000-1200 mL por intercambio durante 9 horas nocturnas, aumentando gradualmente el volumen 200-500 mL cada 1-2 días hasta alcanzar 2.0-2.5 L por intercambio según tolerancia, más un intercambio diurno obligatorio de 2.0 L. 1, 2
Justificación del Enfoque de Bajo Volumen Inicial
El inicio dentro de las primeras 2 semanas post-implantación del catéter requiere volúmenes reducidos en posición supina para minimizar el riesgo de fuga de dializado, disfunción del catéter y compromiso hemodinámico 1, 2
La reparación reciente de hernia inguinal representa una contraindicación relativa que exige precaución adicional, ya que el aumento de presión intraabdominal con el dializado puede exacerbar defectos estructurales 1
Comenzar con 1000-1200 mL (aproximadamente 15-17 mL/kg para 70 kg) reduce dramáticamente el riesgo de complicaciones mecánicas durante la fase de cicatrización 2
Prescripción Específica Inicial (Días 1-3)
Modalidad: Diálisis Peritoneal Automatizada Nocturna (CCPD)
- Volumen por intercambio: 1000-1200 mL
- Duración de sesión nocturna: 9 horas
- Número de ciclos nocturnos: 5-6 intercambios
- Tiempo de permanencia por ciclo: 1-1.5 horas
- Posición: Estrictamente supina durante intercambios 1, 2
- Intercambio diurno: Ninguno inicialmente (primeros 2-3 días) 2
Escalamiento de Volumen (Días 4-14)
Aumentar volumen 200-500 mL cada 1-2 días según tolerancia clínica, ausencia de dolor abdominal, disnea o fuga de dializado 2
Meta de volumen final basada en superficie corporal (ASC):
Para una mujer de 70 kg (ASC estimada 1.7-1.8 m²), el volumen objetivo es 2.0-2.5 L por intercambio 1
Prescripción Objetivo (Después de 2 Semanas)
Una vez tolerando volúmenes completos:
- Ciclos nocturnos: 2.0-2.5 L × 5-6 intercambios durante 9 horas 1
- Intercambio diurno obligatorio: 2.0 L × 1 intercambio (permanencia larga de 12-15 horas) 1, 3, 2
Justificación del intercambio diurno: Aproximadamente 85% de pacientes en DPA requieren intercambios diurnos para alcanzar el Kt/V objetivo de ≥2.0 semanal, especialmente considerando que esta paciente tiene diuresis preservada de 1500 cc pero BUN elevado de 100 mg/dL indicando uremia significativa 1, 3, 2
Consideraciones por Parámetros de Laboratorio
BUN 100 mg/dL: Indica uremia severa que requiere clearance agresivo una vez tolerando volúmenes completos 4
Na 138 mEq/L: Normal, sin ajustes necesarios en concentración de dializado
K 3.7 mEq/L: Normal-bajo, monitorear por riesgo de hipokalemia con diálisis intensiva 4
Ca 7 mg/dL: Hipocalcemia significativa, requiere suplementación y uso de dializado con calcio 3.5 mEq/L 4
P 5 mg/dL: Elevado, requiere quelantes de fósforo y optimización de clearance 4
Diuresis 1500 cc/día: Función renal residual significativa que contribuirá al clearance total, pero no suficiente para evitar intercambios diurnos dado el BUN elevado 1, 4
Concentración de Glucosa del Dializado
Iniciar con dextrosa 1.5% (1.36%) para la mayoría de intercambios 1
Usar dextrosa 2.5% (2.27%) para 1-2 intercambios nocturnos si se requiere mayor ultrafiltración 1
Evitar dextrosa 4.25% (3.86%) en fase inicial para minimizar pérdida de función renal residual 5
Monitoreo Crítico en el Primer Mes
Evaluar diariamente: Peso, presión arterial, estado de volumen, dolor abdominal, volúmenes de drenaje 2, 4
Laboratorios semanales: Creatinina, BUN, electrolitos (especialmente K y Ca), bicarbonato 4
A las 2-4 semanas: Recolección de dializado de 24 horas para medir Kt/V entregado y clearance de creatinina 1, 2
A las 4-8 semanas: Test de Equilibración Peritoneal (PET) para caracterizar tipo de transporte y optimizar prescripción 1, 2
Errores Críticos a Evitar
NO usar volúmenes completos de 2-3 L inmediatamente en catéter con <14 días de instalación, especialmente con hernia reparada recientemente - esto aumenta dramáticamente el riesgo de fuga y disfunción 1, 2
NO permitir posición vertical hasta tolerar al menos 1.5 L por 48 horas sin dolor ni fuga 2
NO asumir que DPA nocturna sola será suficiente - pacientes con BUN >100 casi siempre necesitan intercambios diurnos para alcanzar Kt/V ≥2.0 1, 3, 2
NO retrasar el aumento de prescripción si Kt/V <2.0 a las 2-4 semanas - el riesgo de mortalidad y desnutrición aumenta sustancialmente bajo este umbral 2, 4
NO confundir drenaje pobre por malposición del catéter con estado de bajo transporte - verificar función del catéter antes de ajustar prescripción 1
NO usar excesivamente soluciones hipertónicas (dextrosa 4.25%) en DPA - esto acelera la pérdida de función renal residual comparado con DPCA 5
NO olvidar que la hernia inguinal reparada puede recurrir con presión intraabdominal excesiva - mantener vigilancia estrecha durante escalamiento de volumen 1, 6
Ajustes Según Tipo de Transporte (Post-PET)
Una vez realizado el PET a las 4-8 semanas, ajustar según clasificación 1:
Transportador alto/rápido: Favorecer intercambios cortos frecuentes, considerar NIPD si función renal residual es robusta 1
Transportador bajo: Aumentar tiempos de permanencia, favorecer intercambios largos 1
Transportador promedio: Mantener esquema CCPD estándar con intercambio diurno 1
Meta de Clearance
Kt/V total objetivo: ≥2.0 semanal (combinando clearance peritoneal + renal residual) 1, 4
Con diuresis de 1500 cc/día, la función renal residual contribuirá aproximadamente Kt/V 0.3-0.5 semanal, requiriendo Kt/V peritoneal de 1.5-1.7 para alcanzar meta total 1, 4
Clearance de creatinina objetivo: ≥60 L/semana/1.73 m² (total peritoneal + renal) 4