Is a 6-hour total dwell time with 4 cycles of 1 liter each an appropriate Automated Peritoneal Dialysis (APD) regimen for a 70kg female patient with impaired renal function, post-catheter installation, and recent inguinal hernia repair?

Prescripción de Diálisis Peritoneal Automatizada Post-Reparación de Hernia Inguinal

Respuesta Directa

Un régimen de DPA con tiempo total de permanencia de 6 horas y 4 ciclos de 1 litro cada uno NO es apropiado para esta paciente de 70 kg con función renal residual deteriorada y reparación reciente de hernia inguinal, ya que este esquema proporciona clearance insuficiente y no cumple con los objetivos mínimos de Kt/V semanal de ≥1.7-2.0. 1, 2, 3

Problemas Críticos con la Prescripción Propuesta

Clearance Inadecuado de Solutos Pequeños

• El tiempo total de permanencia de solo 6 horas por día es dramáticamente insuficiente, ya que la diálisis peritoneal debe proporcionar terapia de reemplazo renal continua durante las 168 horas de la semana para alcanzar los objetivos de clearance. 2
• Los 4 ciclos de 1 litro con permanencia de solo 1.5 horas por ciclo no permitirán alcanzar el Kt/V semanal mínimo de 1.7, especialmente en una paciente de 70 kg con función renal residual deteriorada. 1, 3

Compromiso del Clearance de Moléculas Medianas

• Las prescripciones de DPA con días secos o tiempos de permanencia muy cortos comprometen severamente el clearance de moléculas medianas, que es tiempo-dependiente y requiere permanencias prolongadas durante la mayoría del día de 24 horas. 1, 2
• En pacientes con función renal residual mínima, esta deficiencia en clearance de moléculas medianas puede ser perjudicial incluso si se alcanzaran los objetivos de Kt/V para moléculas pequeñas (lo cual no ocurre con este régimen). 1, 2

Prescripción Correcta para Esta Paciente

Fase Inicial (Días 1-3 Post-Catéter)

• Volumen inicial: 1000-1200 mL por intercambio en posición supina para minimizar riesgo de fuga de dializado, disfunción del catéter y compromiso hemodinámico en pacientes con reparación reciente de hernia. 3, 4
• Frecuencia nocturna: 5-6 intercambios nocturnos durante 9 horas. 3
• Permanencia diurna obligatoria: 2.0 L durante el día (este es el intercambio crítico que falta completamente en la prescripción propuesta). 3

Escalamiento de Volumen (Días 4-14)

• Incrementar el volumen en 200-500 mL cada 1-2 días según tolerancia clínica hasta alcanzar 2.0-2.5 L por intercambio. 3
• La posición supina tiene la presión intraabdominal más baja, por lo que los intercambios nocturnos deben aumentarse primero. 1, 3

Prescripción Objetivo (Después de 2 Semanas)

• Volumen por intercambio: 2.0-2.5 L. 3
• Intercambios nocturnos: 5-6 ciclos durante 9 horas. 3
• Permanencia diurna: 2.0 L obligatoria para optimizar clearance de moléculas medianas. 2, 3
• Objetivo de clearance: Kt/V total ≥2.0 por semana (combinando clearance peritoneal y renal residual). 1, 3

Consideraciones Específicas Post-Hernia Inguinal

Manejo Perioperatorio Basado en Evidencia

• La diálisis peritoneal puede iniciarse inmediatamente después de la reparación de hernia inguinal con técnica libre de tensión (mesh), pero con volúmenes bajos iniciales. 5, 6, 4
• El uso de DPA intermitente con volúmenes bajos (1000-1200 mL) inmediatamente post-operatorio es preferible y permite retorno a DPCA en 15-30 días. 4, 7
• No es necesario suspender la diálisis peritoneal, pero se recomienda fuertemente DPA intermitente con volúmenes bajos inmediatamente después de la cirugía. 4, 8

Errores Críticos a Evitar

• NUNCA usar volúmenes completos de 2-3 L inmediatamente después de la inserción del catéter o reparación de hernia, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de fuga y disfunción. 3
• NUNCA prescribir regímenes con días completamente secos en pacientes con función renal residual mínima, incluso si se alcanzan objetivos de Kt/V para moléculas pequeñas. 1, 2

Monitoreo Esencial en el Primer Mes

Vigilancia Diaria

• Peso, presión arterial, estado de volumen y dolor abdominal deben monitorearse diariamente. 3
• Revisar mensualmente los registros de volumen de efluente de DP, con atención particular a los volúmenes de drenaje de las permanencias nocturnas. 1, 2

Pruebas de Laboratorio

• BUN, creatinina, electrolitos y bicarbonato semanalmente para ajustar la prescripción. 3
• Estudio de transporte de membrana peritoneal (PET) a las 4-8 semanas después de iniciar diálisis para guiar el manejo de la prescripción. 2, 3

Ajustes Basados en Tipo de Transporte

• Los transportadores altos/rápidos requieren intercambios cortos más frecuentes. 3
• Los transportadores bajos requieren tiempos de permanencia más prolongados. 3

Estrategia de Optimización de Clearance

Prioridad en el Aumento de Volumen

• Primero aumentar el volumen instilado por intercambio (objetivo 1000-1200 mL/m² ASC, máximo 1400 mL/m²) antes de aumentar el número de intercambios para optimizar el clearance de solutos pequeños. 1, 2
• Aumentar primero los volúmenes de intercambio en posición supina, ya que esta posición tiene la presión intraabdominal más baja. 1, 2

Importancia de las Permanencias Prolongadas

• Las prescripciones deben incluir preferentemente permanencias durante la mayoría del día de 24 horas en pacientes con función renal residual mínima para priorizar el clearance de moléculas medianas. 2
• Esta recomendación aplica incluso cuando el clearance de moléculas pequeñas está por encima del objetivo sin la permanencia más larga. 2