¿Por qué no peritoneo seco en esta paciente?
No se debe usar un peritoneo seco en esta paciente porque tiene diuresis residual significativa de 1500 mL, lo que permite alcanzar las metas de aclaramiento con un esquema de DPA continua que incluye permanencia diurna, y además el peritoneo seco compromete severamente el aclaramiento de moléculas medias incluso cuando se logran las metas de Kt/V para moléculas pequeñas. 1, 2
Fundamento del aclaramiento de moléculas medias
- El aclaramiento de moléculas medias es tiempo-dependiente y requiere permanencias prolongadas durante la mayor parte del día de 24 horas 1, 2
- Las prescripciones con días secos o tiempos de permanencia muy cortos comprometen severamente el aclaramiento de moléculas medias, lo cual puede ser perjudicial en pacientes con función renal residual mínima 1, 2
- Incluso si se logran las metas de Kt/V para moléculas pequeñas (que no se lograrían con solo 6 horas de diálisis), la deficiencia en aclaramiento de moléculas medias representa un riesgo para el paciente 1, 2
Ventaja de la función renal residual
- Esta paciente tiene una diuresis residual de 1500 mL, lo que contribuye significativamente al aclaramiento total y permite diseñar una prescripción que no requiere peritoneo seco 1
- La función renal residual debe preservarse cuidadosamente, y el uso de permanencias continuas con volúmenes apropiados ayuda a mantenerla 3
- Con 1500 mL de diuresis, la paciente tiene suficiente función renal residual para alcanzar un Kt/V total semanal ≥2.0 cuando se combina con DPA continua 2
Prescripción correcta para esta paciente
Fase inicial (primeras 2 semanas post-reparación herniaria):
- Volumen inicial de 1000-1200 mL por intercambio en posición supina para minimizar riesgo de fuga de dializado 2, 4
- 5-6 intercambios nocturnos durante 9 horas 2, 5
- Permanencia diurna obligatoria de 1000-1200 mL inicialmente para optimizar aclaramiento de moléculas medias 2
Fase de mantenimiento (después de 2-4 semanas):
- Incrementar volumen a 2.0-2.5 L por intercambio 1, 2
- Mantener 5-6 ciclos nocturnos durante 9 horas 2, 5
- Permanencia diurna de 2.0 L para optimizar aclaramiento de moléculas medias 1, 2
- Meta de Kt/V total semanal ≥2.0 (combinando aclaramiento peritoneal y renal residual) 2
Errores críticos a evitar
- Nunca prescribir regímenes con días completamente secos en pacientes con función renal residual mínima, incluso si se logran las metas de Kt/V para moléculas pequeñas 1, 2
- Nunca usar volúmenes completos de 2-3 L inmediatamente después de reparación herniaria, ya que aumenta significativamente el riesgo de fuga 2, 4
- No suspender la diálisis peritoneal, pero usar DPA con volúmenes bajos inmediatamente después de cirugía 4, 6
Estrategia de optimización
- La prioridad debe ser aumentar el volumen instilado por intercambio (objetivo 1000-1200 mL/m² ASC, máximo 1400 mL/m²) antes de aumentar el número de intercambios 1, 2
- El volumen de los intercambios en posición supina debe aumentarse primero, ya que esta posición tiene la presión intraabdominal más baja 1, 2
- Para optimizar la remoción de líquidos, se debe evitar la permanencia diurna prolongada que frecuentemente resulta en reabsorción neta de líquido, pero esto se logra usando icodextrina para la permanencia diurna, no eliminándola 1
Monitoreo esencial
- Revisión mensual de los registros de volumen de efluente de diálisis peritoneal, con atención particular a los volúmenes de drenaje de las permanencias nocturnas 1
- Monitoreo semanal de BUN, creatinina, electrolitos y bicarbonato para ajustar la prescripción 2
- Prueba de equilibrio peritoneal (PET) a las 4-8 semanas después de iniciar diálisis para guiar el manejo de la prescripción 2, 5