Is a dry peritoneum approach for 9 hours suitable for a 70kg female patient with recent inguinal hernia repair and residual diuresis during Automated Peritoneal Dialysis (APD)?

Prescripción de Diálisis Peritoneal Automatizada Post-Reparación de Hernia Inguinal

Respuesta Directa

No, un enfoque de peritoneo seco durante 9 horas NO es adecuado para esta paciente de 70 kg con función renal residual y reparación reciente de hernia inguinal. Esta prescripción compromete gravemente la depuración de moléculas medias y no alcanza los objetivos mínimos de aclaramiento, incluso con función renal residual 1, 2.

Problemas Críticos con el Peritoneo Seco

La diálisis peritoneal debe proporcionar permanencias durante la mayor parte del día de 24 horas para maximizar la depuración de moléculas medias, incluso cuando ya se cumplan los objetivos de depuración de moléculas pequeñas 2. Las prescripciones con días secos o tiempos de permanencia muy cortos comprometen severamente la depuración de moléculas medias, que depende del tiempo y requiere permanencias prolongadas durante la mayor parte del día 1, 2.

• En pacientes con función renal residual mínima, esta deficiencia en la depuración de moléculas medias puede ser perjudicial incluso si se cumplen los objetivos de Kt/V para moléculas pequeñas 1.
• La depuración de moléculas medias es tiempo-dependiente y no se ve significativamente influenciada por las tasas de flujo de dializado o los volúmenes de permanencia 2.

Prescripción Correcta Inicial (Primeras 2 Semanas Post-Hernia)

Fase Inmediata Post-Operatoria (Días 1-3):

• Volumen inicial: 1000-1200 mL por intercambio en posición supina para minimizar el riesgo de fuga de dializado, disfunción del catéter y compromiso hemodinámico 1, 3.
• Frecuencia: 5-6 intercambios nocturnos durante 9 horas 1, 3.
• Permanencia diurna obligatoria de 2.0 L para optimizar la depuración de moléculas medias 1, 3.

Escalamiento de Volumen (Días 4-14):

• Aumentar el volumen de APD en 200-500 mL cada 1-2 días según tolerancia clínica 3.
• Objetivo: alcanzar volumen final de 2.0-2.5 L por intercambio 3.

Prescripción Objetivo (Después de 2 Semanas)

Después del período de cicatrización inicial, la prescripción debe ser:

• Volumen por intercambio: 2.0-2.5 L 1, 3.
• Intercambios nocturnos: 5-6 ciclos durante 9 horas 1, 3.
• Permanencia diurna obligatoria de 2.0 L para optimizar la depuración de moléculas medias 1, 3, 2.
• Objetivo de depuración: Kt/V total ≥2.0 por semana (combinando depuración peritoneal y renal residual) 1, 3.

Justificación Basada en Guías

Las guías NKF-K/DOQI establecen que para pacientes con ASC 1.7-2.0 m² en CCPD (diálisis peritoneal cicladora continua), la prescripción inicial debe ser 2.5 L durante 9 horas nocturnas más 2.0 L diurnos 4. Un Kt/V total semanal de al menos 2.0 es el objetivo mínimo 4, 1, 3.

• La diálisis peritoneal proporciona terapia de reemplazo renal continua durante las 168 horas de la semana, no solo durante los ciclos nocturnos 2.
• Aproximadamente el 85% de los pacientes en APD requieren una o más permanencias diurnas además de los ciclos nocturnos para lograr una depuración adecuada 2.

Consideraciones Específicas Post-Hernia Inguinal

El manejo de la diálisis peritoneal después de la reparación de hernia no está codificado en guías formales, pero la evidencia sugiere 5, 6:

• Después de una interrupción inicial de 48 horas, un programa de diálisis peritoneal intermitente usando bajo volumen es eficiente con bajo riesgo 5.
• La APD con volúmenes bajos (1000-1200 mL) inmediatamente post-operatoria es preferible y permite el retorno a CCPD en 15-30 días 1.
• No es necesario suspender la diálisis peritoneal, pero se recomienda fuertemente usar APD con volúmenes bajos inmediatamente después de la cirugía 1.

Errores Críticos a Evitar

Nunca usar volúmenes completos de 2-3 L inmediatamente después de la inserción del catéter o reparación de hernia, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de fuga y disfunción 1, 3.

Nunca prescribir regímenes con días completamente secos en pacientes con función renal residual mínima, incluso si se cumplen los objetivos de Kt/V para moléculas pequeñas 1, 2.

Estrategia de Optimización de Depuración

Priorizar el aumento del volumen instilado por intercambio (objetivo 1000-1200 mL/m² ASC, máximo 1400 mL/m²) antes de aumentar el número de intercambios 1, 2.

• Aumentar primero el volumen de los intercambios en posición supina, ya que esta posición tiene la presión intraabdominal más baja 4, 1, 2.
• En CAPD, aumentar el volumen de permanencia (de 2 a 2.5-3 L) es generalmente preferido sobre aumentar la frecuencia de intercambios (de 4 a 5 diarios) debido a mejor adherencia y menor costo 4.

Monitoreo Esencial en el Primer Mes

Monitoreo diario:

• Peso, presión arterial, estado de volumen y dolor abdominal 1, 3.

Monitoreo semanal:

• BUN, creatinina, electrolitos y bicarbonato para ajustar la prescripción 1, 3.

Monitoreo mensual:

• Revisar los registros de volumen de efluente de diálisis peritoneal, con particular atención a los volúmenes de drenaje de las permanencias nocturnas 4, 2.

Prueba de equilibrio peritoneal (PET):

• Realizar 4-8 semanas después de iniciar la diálisis para guiar el manejo de la prescripción 1, 3, 2.

Trampas Comunes

La DIPN (diálisis peritoneal intermitente nocturna) con días secos solo está reservada para transportadores altos/rápidos con función renal residual significativa 4, 2. Esta modalidad no es apropiada para la mayoría de los pacientes y requiere pruebas tempranas para confirmar que la función renal residual proporciona suficiente remoción de solutos 4.

El uso de soluciones de glucosa hipertónicas de manera consistente genera preocupaciones sobre el daño a la membrana peritoneal y los efectos adversos de la absorción sistémica aumentada de glucosa 4. Un enfoque preferido es evitar permanencias de larga duración que a menudo se asocian con remoción de líquido ineficaz o incluso reabsorción neta de líquido 4.