Manejo de la Diálisis Peritoneal Automatizada en Paciente con Función Renal Residual Preservada
En una paciente de 70 kg con diuresis de 1500 cc/día y reparación reciente de hernia inguinal, se debe prescribir un régimen de DPA que incluya 5-6 ciclos nocturnos de 1000-1200 mL durante 9 horas, más un intercambio diurno obligatorio de 2.0 L para optimizar la depuración de moléculas medias, aprovechando su función renal residual significativa mediante el uso de diuréticos de asa en dosis altas. 1
Importancia Crítica de la Función Renal Residual
La diuresis de 1500 cc/día representa una función renal residual (FRR) sustancial que debe ser protegida y maximizada:
- Los diuréticos de asa en dosis altas pueden mejorar la remoción de sodio y agua urinaria, o al menos mantenerla por más tiempo en terapia de DP, según ensayos clínicos aleatorizados pequeños. 2
- La FRR es un contribuyente mucho más sustancial a la depuración de moléculas medias que cualquier prescripción de DP, lo que permite mayor flexibilidad en el régimen. 2
- Los inhibidores de la ECA y los ARA-II también han demostrado en ensayos clínicos mantener mejor el volumen y la depuración urinaria. 2
Prescripción Inicial Post-Reparación de Hernia
Dado el antecedente quirúrgico reciente, la prescripción debe ser conservadora inicialmente:
- El volumen inicial debe ser 1000-1200 mL por intercambio en posición supina para minimizar el riesgo de fuga de dializado, disfunción del catéter y compromiso hemodinámico. 1
- Se requieren 5-6 intercambios nocturnos durante 9 horas para lograr depuración adecuada. 1
- Es obligatorio incluir un intercambio diurno de 2.0 L para optimizar la depuración de moléculas medias, incluso si los objetivos de Kt/V para moléculas pequeñas se pueden alcanzar sin él. 2, 1
Error Crítico a Evitar
- Nunca usar volúmenes completos de 2-3 L inmediatamente después de la inserción del catéter o reparación de hernia, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de fuga y disfunción. 1
Prescripción Objetivo (Después de 2-4 Semanas)
Una vez que la hernia haya cicatrizado adecuadamente:
- Aumentar el volumen por intercambio a 2.0-2.5 L, priorizando el aumento de volumen antes que la frecuencia de intercambios. 2, 1
- Mantener 5-6 ciclos nocturnos durante 9 horas. 1
- Continuar con intercambio diurno de 2.0 L. 1
- El objetivo de depuración debe ser un Kt/V total ≥2.0 por semana (combinando depuración peritoneal y renal residual). 1
Optimización del Manejo de Volumen
Con una diuresis de 1500 cc/día, la paciente tiene ventajas significativas para el control de volumen:
- Evitar intercambios diurnos prolongados que frecuentemente se asocian con reabsorción de líquido, especialmente en transportadores altos. 2
- Si se requiere un intercambio diurno largo, usar icodextrin para mantener la ultrafiltración, ya que ensayos clínicos aleatorizados demostraron que aumenta la ultrafiltración peritoneal y disminuye el volumen de líquido extracelular. 2
- Considerar acortar el intercambio diurno a 6-8 horas si la paciente prefiere un período "seco" durante el día, lo cual algunos pacientes encuentran más cómodo. 2
Estrategias para Preservar la Función Renal Residual
Advertencia importante: La DPA puede asociarse con una pérdida más rápida de FRR comparada con DPCA:
- Un estudio prospectivo mostró que la tasa mensual de disminución del aclaramiento de creatinina fue significativamente mayor en DPA (-0.26 ml/min) versus DPCA (-0.13 ml/min) a 1 año (P = 0.005). 3
- Esto puede explicarse por la carga osmótica menos estable y el mayor uso de dializado hipertónico en DPA. 3
- Por lo tanto, la FRR debe monitorizarse estrechamente para ajustar las prescripciones de DP y mantener la adecuación. 3
Medidas Protectoras
- Restricción de sodio y agua en la dieta si hay hipertensión o sobrecarga de volumen persistente. 2
- Uso de diuréticos de asa en dosis altas para maximizar la diuresis. 2
- Minimizar el uso de soluciones de glucosa hipertónica (4.25%), ya que estudios recientes apoyan preocupaciones sobre el daño a la membrana peritoneal. 2
Consideraciones sobre Depuración de Moléculas Medias
A pesar de la FRR preservada, la depuración de moléculas medias requiere atención:
- Las prescripciones de DP deben incluir intercambios durante la mayoría del día de 24 horas para optimizar la depuración de moléculas medias, que es dependiente del tiempo. 2
- Nunca prescribir regímenes con días completamente secos en pacientes con FRR mínima, incluso si se cumplen los objetivos de Kt/V para moléculas pequeñas. 1
- En esta paciente con FRR sustancial, la preocupación por moléculas medias es menor, pero el intercambio diurno sigue siendo recomendable. 2
Monitoreo Esencial en el Primer Mes
- Monitoreo diario de peso, presión arterial, estado de volumen y dolor abdominal. 1
- Revisión mensual de los registros de volumen de efluente de DP, con atención particular a los volúmenes de drenaje de los intercambios nocturnos. 1
- BUN, creatinina, electrolitos y bicarbonato semanales para ajustar la prescripción. 1
- Prueba de equilibrio peritoneal (PET) a las 4-8 semanas después de iniciar la diálisis para guiar el manejo de la prescripción. 1
Algoritmo de Ajuste Según Características de Transporte
Una vez realizada la PET:
- Transportadores altos: Acortar el intercambio diurno con soluciones basadas en glucosa, o usar icodextrin para el intercambio diurno largo. 2, 4
- Transportadores promedio-altos: Considerar icodextrin para el intercambio diurno si hay problemas de ultrafiltración. 2
- Transportadores promedio-bajos: Pueden tolerar intercambios diurnos más largos con soluciones de glucosa sin reabsorción significativa. 2
Trampa Común a Evitar
- No asumir que la DPA proporciona un control de volumen superior simplemente porque es automatizada: no hay datos robustos que sugieran que la DPA resulta en mejor control de volumen que la DPCA. 2, 5
- La selección de modalidad debe ir más allá del control de presión arterial y volumen, centrándose en preocupaciones más amplias como las preferencias del paciente. 2