Neurofibromatosis Tipo 1
El diagnóstico más probable es B) Neurofibromatosis tipo 1, basado en la presencia de crisis convulsivas motoras focales, múltiples manchas lanceoladas (probablemente manchas café con leche) en el tronco, y una mancha café con leche en la axila en una niña de 3 años.
Criterios Diagnósticos y Presentación Clínica
La presencia de ≥6 manchas café con leche que cumplan criterios de tamaño (≥5mm prepuberal o ≥15mm postpuberal) está fuertemente asociada con neurofibromatosis tipo 1 1. En esta paciente, las "múltiples manchas lanceoladas" en el tronco muy probablemente representan manchas café con leche, y la mancha adicional en la axila sugiere el patrón de distribución característico de NF1 2.
Características Clave que Apoyan NF1:
Manchas café con leche múltiples: La mayoría (68.4%) de niños chinos con múltiples manchas café con leche que buscan atención médica tienen NF1 confirmada molecularmente 3. Entre pacientes con manchas café con leche aisladas, 42.9-80.5% eventualmente desarrollan NF1 definitiva 4.
Pecas axilares (Signo de Crowe): La presencia de una mancha en la axila puede representar el inicio de pecas en pliegues cutáneos, que son altamente específicas para NF1 y típicamente aparecen dentro de los primeros 3 años de vida 1, 2.
Crisis convulsivas: Las convulsiones pueden indicar tumores cerebrales o displasia cortical asociada con NF1 5. Aunque las convulsiones no son un criterio diagnóstico NIH para NF1, pueden ser una manifestación neurológica de la enfermedad 6.
Exclusión de Otros Diagnósticos
Sturge-Weber (Opción A):
- Requiere mancha en vino de Oporto facial (típicamente en distribución trigeminal V1/V2) con angiomatosis leptomeníngea 6
- No se menciona mancha facial vascular en esta paciente
- Las manchas café con leche NO son características de Sturge-Weber
Esclerosis Tuberosa (Opción C):
- Se caracteriza por máculas hipopigmentadas (manchas en "hoja de fresno"), no manchas café con leche 6
- Otros hallazgos incluyen angiofibromas faciales, fibromas ungueales, y placas de Shagreen
- Las manchas café con leche múltiples NO son típicas de esclerosis tuberosa
Klippel-Trenaunay-Weber (Opción D):
- Síndrome caracterizado por malformaciones capilares, hipertrofia de tejidos blandos/óseos, y malformaciones venosas/linfáticas 6
- NO se asocia típicamente con múltiples manchas café con leche
- No hay mención de hipertrofia de extremidades o malformaciones vasculares en esta paciente
Consideraciones Diagnósticas Importantes
Diagnóstico Diferencial Crítico - CMMRD:
Aunque NF1 es el diagnóstico más probable, es crucial considerar el Síndrome de Deficiencia Constitucional de Reparación de Errores de Apareamiento (CMMRD), especialmente dado que la paciente presenta convulsiones 5:
- CMMRD puede imitar NF1: Hasta un tercio de pacientes con CMMRD presentan manchas café con leche y pecas axilares que se superponen con NF1 5
- Riesgo oncológico extremo: 90% de pacientes con CMMRD desarrollan cáncer antes de los 18 años, comparado con el riesgo moderado en NF1 5
- Características distintivas de CMMRD: Hipopigmentación, pilomatrixomas, y anomalías venosas del desarrollo son más frecuentes en CMMRD que en NF1 5
Evaluación Recomendada:
Examen físico completo buscando 1, 2:
- Contar y medir todas las manchas café con leche (≥6 manchas ≥5mm cumple criterio NIH)
- Pecas en axilas o ingles (Signo de Crowe)
- Neurofibromas cutáneos o subcutáneos
- Nódulos de Lisch mediante lámpara de hendidura
- Evaluación visual para gliomas de vía óptica (ocurren en 15-20% de pacientes con NF1)
Historia familiar detallada de tres generaciones 2:
- Manchas café con leche en padres (riesgo de recurrencia 50% en descendencia)
- Cánceres infantiles (sugiere CMMRD)
- Neurofibromatosis
- Discapacidades del aprendizaje
Estudios de imagen para las convulsiones 6:
- RM cerebral con protocolo dedicado de epilepsia (superior a TC para detectar anormalidades cerebrales)
- Electroencefalograma para clasificación precisa de convulsiones
Consideración de pruebas genéticas 2, 5:
- Pruebas moleculares para NF1 si ≥2 criterios NIH están presentes
- Considerar pruebas para CMMRD (mutaciones bialélicas en MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) si hay características atípicas o historia familiar de cánceres infantiles
Vigilancia y Seguimiento
Protocolo de seguimiento clínico cercano 2:
- Exámenes cada 3-6 meses durante los primeros 3 años de vida
- Visitas anuales después de los 3-5 años si no se desarrollan características adicionales
- Monitoreo para pecas cutáneas nuevas, bultos cutáneos, cambios visuales, y preocupaciones del desarrollo
Trampa clínica crítica: No asumir automáticamente que manchas café con leche y pecas axilares equivalen a NF1; CMMRD debe considerarse, especialmente en presencia de convulsiones focales, ya que el manejo y pronóstico son radicalmente diferentes 5.