What is the appropriate treatment for a patient presenting with symptoms of a urinary tract infection (UTI), such as dysuria, frequent urination, or suprapubic discomfort, without fever?

Traitement des symptômes d'infection urinaire sans fièvre

Pour une femme présentant des symptômes de cystite aiguë non compliquée (dysurie, pollakiurie, douleur suprapubienne) sans fièvre, le traitement de première ligne est la nitrofurantoine pendant 5 jours, le triméthoprime-sulfaméthoxazole pendant 3 jours, ou le triméthoprime seul pendant 3 jours. 1, 2

Diagnostic et évaluation initiale

Chez la femme

• L'autodiagnostic avec symptômes typiques (fréquence, urgence, dysurie, nycturie, douleur suprapubienne) sans pertes vaginales est suffisamment précis pour diagnostiquer une infection urinaire non compliquée sans tests supplémentaires. 2
• La culture d'urine n'est pas nécessaire pour une première infection non compliquée et augmente substantiellement les coûts. 3, 2
• Réservez la culture d'urine aux situations suivantes: infections récurrentes, échec thérapeutique, antécédents d'organismes résistants, ou présentation atypique. 2

Chez l'homme

• Toutes les infections urinaires chez l'homme sont considérées comme compliquées en raison de facteurs anatomiques et de l'impossibilité d'exclure une atteinte prostatique. 4
• Une culture d'urine avec antibiogramme est obligatoire avant d'initier les antibiotiques. 4
• Un toucher rectal doit être effectué pour évaluer une atteinte prostatique potentielle. 4

Traitement antibiotique de première ligne

Pour les femmes (infection non compliquée)

Options de première ligne: 1, 2

• Nitrofurantoine: 100 mg deux fois par jour pendant 5 jours
• Triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim): 160/800 mg deux fois par jour pendant 3 jours 5, 2
• Triméthoprime seul: pendant 3 jours (pour les patientes allergiques aux sulfamides) 2
• Fosfomycine: dose unique de 3 grammes 2

Considérations importantes:

• Les fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine) ne doivent PAS être utilisées en première ligne en raison des avertissements de la FDA concernant des effets indésirables graves et invalidants. 4
• Évitez les fluoroquinolones si elles ont été utilisées dans les 6 derniers mois en raison du risque de résistance. 1
• Le triméthoprime-sulfaméthoxazole ne devrait être utilisé que si les taux de résistance locaux sont <20%. 4, 6

Pour les hommes (infection compliquée)

Durée standard: 14 jours lorsque la prostatite ne peut être exclue (ce qui s'applique à la plupart des présentations initiales). 4

Options de première ligne: 4

• Triméthoprime-sulfaméthoxazole: 160/800 mg deux fois par jour pendant 14 jours
• Cefpodoxime: 200 mg deux fois par jour pendant 10-14 jours (si TMP-SMX ne peut être utilisé)
• Ceftibuten: 400 mg une fois par jour pendant 10-14 jours

Une durée plus courte de 7 jours peut être envisagée uniquement si: 4

• Le patient devient afébrile dans les 48 heures
• Amélioration clinique claire et rapide

Cependant, des données récentes montrent que la thérapie de 7 jours avec ciprofloxacine était inférieure à celle de 14 jours pour la guérison clinique à court terme chez les hommes (86% vs 98%). 4

Traitement symptomatique adjuvant

La phénazopyridine peut être utilisée pour le soulagement symptomatique de la douleur, de la brûlure et de l'urgence, mais ne doit pas dépasser 2 jours. 7

• Elle est compatible avec la thérapie antibactérienne et peut réduire le besoin d'analgésiques systémiques. 7
• Son utilisation ne doit pas retarder le diagnostic définitif et le traitement de la cause sous-jacente. 7

Pièges courants à éviter

Erreurs diagnostiques

• Ne pas traiter la bactériurie asymptomatique - cela augmente le risque d'infection symptomatique et de résistance bactérienne. 4, 1
• Exclure d'autres causes de dysurie: vaginite, lésions vulvaires, irritants physiques/chimiques, infections sexuellement transmissibles. 3
• Chez les hommes, considérer l'urétrite et la prostatite dans le diagnostic différentiel. 2

Erreurs thérapeutiques

• Ne pas obtenir de culture avant d'initier les antibiotiques chez les hommes complique la prise en charge si la thérapie empirique échoue. 4
• Une durée de traitement inadéquate peut entraîner une infection persistante ou récurrente, particulièrement si une atteinte prostatique est présente. 4
• Ignorer les anomalies urologiques sous-jacentes conduit à des infections récurrentes. 4
• Ne pas ajuster la thérapie selon les résultats de culture lorsque l'organisme montre une résistance au traitement empirique. 4

Considérations spéciales

• Chez les patients diabétiques, avec anomalies structurelles ou immunosuppression: envisager la ciprofloxacine ou le TMP-SMX pendant 7-14 jours selon les patterns de résistance locaux. 1
• Chez les femmes ménopausées: l'œstrogène topique et les mesures non pharmacologiques peuvent prévenir les infections récurrentes. 8, 9
• Pour les infections récurrentes: la méthenamine hippurate, le D-mannose, ou les instillations endovésicales d'acide hyaluronique peuvent être envisagés avant la prophylaxie antibiotique continue. 8

Réévaluation et suivi

• Réévaluez la réponse clinique à 48-72 heures. 4
• Si le patient reste symptomatique, obtenez une culture répétée et envisagez l'imagerie. 4
• Évaluez les anomalies structurelles ou fonctionnelles des voies urinaires si l'infection récidive ou persiste malgré une thérapie appropriée. 4