¿Se puede reiniciar un iSGLT2 en un paciente con lesión renal aguda pero azoados estables?
Sí, se puede reiniciar un inhibidor de SGLT2 en un paciente con lesión renal aguda (LRA) una vez que se haya resuelto la enfermedad aguda precipitante, el paciente tenga un estado de volumen adecuado, esté comiendo y bebiendo normalmente, y la función renal se haya estabilizado o mejorado. 1
Cuándo suspender los iSGLT2 durante la LRA
Los iSGLT2 deben suspenderse temporalmente durante episodios de LRA, especialmente en las siguientes circunstancias:
- Enfermedad médica crítica con mayor riesgo de cetosis 2, 1
- Ayuno prolongado o ingesta oral reducida 2, 1
- Cirugía que requiere preparación intestinal u hospitalización prolongada 2, 1
- Enfermedad aguda con pérdidas de líquidos (diarrea, vómitos, sepsis) 2, 1
- Hipovolemia o depleción de volumen que puede empeorar la lesión renal 1, 3
La combinación de LRA y depleción de volumen inducida por iSGLT2 puede agravar la lesión renal, particularmente en pacientes hipovolémicos 1, 3.
Criterios específicos para reiniciar los iSGLT2
El reinicio es apropiado cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios:
- Resolución completa de la enfermedad aguda que precipitó la LRA 1
- Estado de volumen adecuado y estabilidad hemodinámica 1
- El paciente está comiendo y bebiendo normalmente 2, 1
- Función renal estabilizada o mejorada (azoados estables) 1
Las guías KDIGO 2022 recomiendan específicamente reiniciar los iSGLT2 solo después de que el paciente se haya recuperado de la enfermedad aguda, tenga un estado de volumen adecuado y función renal estable 1.
Consideraciones importantes después del reinicio
Una vez reiniciado el iSGLT2 tras la recuperación de la LRA:
- Se puede continuar incluso si la TFGe cae posteriormente por debajo de 20 mL/min/1.73 m², a menos que se inicie terapia de reemplazo renal 1, 4
- Una disminución reversible en la TFGe con el uso de iSGLT2 generalmente no es indicación para suspender la terapia en enfermedad renal crónica estable 1, 4
- Anticipar una caída aguda en la TFGe al reiniciar, que generalmente no es razón para suspender el iSGLT2 2
Los ensayos CREDENCE y DAPA-CKD especificaron la continuación del fármaco cuando la TFGe cayó por debajo de los umbrales de inicio, demostrando que es razonable continuar la terapia si la TFGe cae por debajo de estos umbrales a menos que el paciente no tolere el tratamiento 2.
Trampas comunes a evitar
No confundir la caída inicial esperada de TFGe con LRA 1. Las guías advierten contra continuar los iSGLT2 durante enfermedad aguda "porque son protectores renales" - deben suspenderse temporalmente durante la enfermedad aguda 1.
Ajustar diuréticos concomitantes antes de reiniciar los iSGLT2 en pacientes con riesgo de depleción de volumen 1. Los pacientes que toman bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona están en mayor riesgo, especialmente si se usan otros agentes nefrotóxicos concomitantes 3.
Educación del paciente sobre protocolos de "días de enfermedad"
Educar a los pacientes sobre suspender temporalmente durante enfermedad, mantener hidratación y buscar atención médica temprana 1. Durante enfermedad o ejercicio excesivo, los pacientes deben:
- Suspender temporalmente el iSGLT2 2
- Seguir bebiendo y comiendo (si es posible) 2
- Verificar niveles de glucosa y cetonas en sangre con mayor frecuencia 2
- Buscar ayuda médica temprano 2
Contexto de beneficios a largo plazo
Los iSGLT2 no deben discontinuarse prematuramente 2. Si hay una disminución >30% en la TFGe, asegurar euvolemia (ajustar dosis de diuréticos), discontinuar agentes nefrotóxicos no esenciales y evaluar etiologías alternativas 2. Ni los inhibidores del sistema renina-angiotensina ni los iSGLT2 deben discontinuarse a menos que se sospeche lesión renal aguda grave 2.