How should Rivaroxaban (Xarelto) dosage be adjusted in patients with impaired renal function based on glomerular filtration rate (GFR)?

Ajuste de Rivaroxabán según Tasa de Filtrado Glomerular

Para fibrilación auricular, use rivaroxabán 20 mg una vez al día si el aclaramiento de creatinina (CrCl) es ≥50 mL/min, y reduzca a 15 mg una vez al día si el CrCl es 30-49 mL/min, calculado mediante la fórmula de Cockcroft-Gault. 1, 2

Algoritmo de Dosificación por Función Renal

Función Renal Normal a Levemente Reducida (CrCl ≥50 mL/min)

• Dosis estándar: 20 mg una vez al día con alimentos para fibrilación auricular 1, 2
• No se requiere ajuste de dosis en este rango 2
• Esta dosis fue validada en el ensayo ROCKET-AF con 14,264 pacientes 1

Insuficiencia Renal Moderada (CrCl 30-49 mL/min)

• Reduzca a 15 mg una vez al día con alimentos 1, 2
• Esta reducción del 25% en la dosis compensa el aumento en la exposición sistémica del fármaco 1
• El 21% de los pacientes en ROCKET-AF tenían CrCl en este rango, demostrando eficacia y seguridad comparables 1
• La reducción de dosis es obligatoria, no opcional, según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 1

Insuficiencia Renal Severa (CrCl 15-29 mL/min)

• Use 15 mg una vez al día con precaución extrema 3, 4
• Esta población no fue estudiada en ensayos clínicos fase III, pero datos farmacocinéticos sugieren que la exposición es comparable a pacientes con insuficiencia moderada 2, 4
• Las guías europeas aprueban esta dosis para CrCl 15-29 mL/min, aunque con monitoreo estrecho de sangrado 3
• Considere apixabán como alternativa preferible debido a su menor aclaramiento renal (27% vs 35% de rivaroxabán) 3

Enfermedad Renal Terminal (CrCl <15 mL/min o Diálisis)

• Evite el uso de rivaroxabán 3, 2
• No hay datos de ensayos clínicos controlados en esta población 1
• La warfarina con INR 2-3 y buen tiempo en rango terapéutico (>65-70%) es la opción recomendada 3
• Si se considera un anticoagulante oral directo, apixabán tiene más datos de seguridad en diálisis que rivaroxabán 3

Consideraciones Farmacocinéticas Críticas

Aclaramiento Renal y Acumulación

• Rivaroxabán tiene 35% de aclaramiento renal, significativamente mayor que apixabán (27%) pero menor que dabigatrán (80%) 1, 3
• La exposición sistémica aumenta aproximadamente 1.5 veces en insuficiencia renal moderada y alcanza una meseta en insuficiencia severa 4
• El tiempo de protrombina y la inhibición del factor Xa aumentan proporcionalmente con la disminución de la función renal 4

Método de Cálculo de Función Renal

• Use siempre la fórmula de Cockcroft-Gault, no la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) 1, 3, 2
• Esta fórmula fue utilizada en todos los ensayos pivotales y es la base de las recomendaciones de la FDA 1, 2
• Calcule el CrCl basándose en el peso corporal real del paciente 2

Monitoreo de Función Renal

Frecuencia de Evaluación

• Evalúe la función renal al menos anualmente en todos los pacientes que reciben rivaroxabán 3
• Aumente la frecuencia a cada 3-6 meses si el CrCl es <60 mL/min 3
• Una regla práctica: divida el CrCl entre 10 para determinar la frecuencia de monitoreo en meses (ej: CrCl 40 = monitoreo cada 4 meses) 3

Situaciones que Requieren Reevaluación Inmediata

• Infecciones agudas que pueden empeorar transitoriamente la función renal 3
• Insuficiencia cardíaca descompensada 3
• Deshidratación o uso de diuréticos agresivos 1
• Inicio de medicamentos nefrotóxicos o que afecten el aclaramiento renal 5

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Error #1: Usar TFGe en Lugar de Cockcroft-Gault

• La TFGe normalizada a 1.73 m² no es apropiada para dosificación de medicamentos 1
• Siempre calcule el CrCl con Cockcroft-Gault usando peso corporal real 3, 2

Error #2: No Ajustar Dosis en CrCl 30-49 mL/min

• La reducción a 15 mg es obligatoria, no opcional 1, 2
• Mantener 20 mg en este rango aumenta significativamente el riesgo de sangrado 1

Error #3: Usar Rivaroxabán en Diálisis

• No hay evidencia de ensayos clínicos que respalde su uso en diálisis 1, 3
• La warfarina o apixabán (con precaución) son opciones más seguras 3

Error #4: No Considerar Interacciones Medicamentosas

• Inhibidores potentes de CYP3A4 y P-glicoproteína (ketoconazol, ritonavir) aumentan la exposición a rivaroxabán 3
• Inductores potentes (rifampicina) reducen la exposición y eficacia 3
• Múltiples medicamentos con aclaramiento renal pueden empeorar la función renal y aumentar la exposición a rivaroxabán 5

Comparación con Otros Anticoagulantes en Insuficiencia Renal

Ventajas de Rivaroxabán

• Dosificación una vez al día mejora la adherencia comparado con apixabán (dos veces al día) 1
• Demostró reducción del 21% en accidente cerebrovascular o embolia sistémica versus warfarina en análisis por protocolo 1
• Reducción significativa de hemorragia intracraneal versus warfarina 1

Desventajas de Rivaroxabán

• Mayor aclaramiento renal (35%) que apixabán (27%), haciéndolo menos seguro en insuficiencia renal severa 3
• Aumento en sangrado gastrointestinal comparado con warfarina 1
• Datos limitados en CrCl <30 mL/min 1, 4

Cuándo Preferir Apixabán sobre Rivaroxabán

• CrCl 15-29 mL/min: apixabán es preferible por su menor dependencia renal 3
• Pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal 1
• Pacientes en diálisis (apixabán tiene aprobación de FDA en EE.UU. para esta indicación) 3

Indicaciones Específicas y Ajustes

Prevención de Tromboembolismo Venoso Post-Cirugía Ortopédica

• 10 mg una vez al día si CrCl ≥15 mL/min 2
• Iniciar 6-10 horas después de la cirugía una vez establecida la hemostasia 2
• Duración: 35 días para reemplazo de cadera, 12 días para reemplazo de rodilla 2
• Evite el uso si CrCl <15 mL/min 2

Enfermedad Arterial Coronaria o Periférica (con Aspirina)

• 2.5 mg dos veces al día más aspirina 75-100 mg una vez al día 2, 6
• No se requiere ajuste de dosis basado en función renal para esta indicación 2
• El beneficio se preserva en pacientes con disfunción renal moderada (TFG <60 mL/min) sin exceso de riesgo de sangrado 6