Profilaxis Antibiótica en Prostatectomía Radical Asistida por Robot
Para la prostatectomía radical asistida por robot, se recomienda una dosis única de cefazolina 2g IV administrada 30-60 minutos antes de la incisión quirúrgica, sin necesidad de continuar antibióticos más allá de 24 horas postoperatorias.
Selección del Antibiótico
La cefazolina es el antibiótico de primera línea para procedimientos urológicos que involucran entrada al tracto urinario, según las guías de la Asociación Urológica Americana y la Organización Mundial de la Salud 1, 2.
Las guías francesas de anestesia (SFAR) también recomiendan cefazolina, cefamandol o cefuroxima para procedimientos urológicos, aunque específicamente mencionan que no se requiere profilaxis para prostatectomía total en su protocolo 1. Sin embargo, esta recomendación contradice la evidencia más robusta de otras sociedades urológicas.
La evidencia de nivel Ib demuestra que en prostatectomía abierta, la cefotaxima IV redujo significativamente la incidencia de infección postoperatoria de 46% a 5% comparado con no profilaxis 1.
Dosis y Momento de Administración
Administrar cefazolina 2g IV dentro de los 30-60 minutos previos a la incisión quirúrgica para asegurar niveles séricos y tisulares adecuados 2, 3.
Para procedimientos que excedan 4 horas de duración, se debe administrar una dosis adicional de cefazolina 1g intraoperatoria 2, 3.
En pacientes con peso ≥120 kg o IMC >35 kg/m², considerar aumentar la dosis inicial a cefazolina 3g 2.
Duración de la Profilaxis
La duración óptima es una dosis única preoperatoria, con un máximo absoluto de 24 horas postoperatorias:
Un ensayo clínico aleatorizado de 101 pacientes demostró que una dosis única de tazobactam/piperacilina fue tan efectiva como 3 días de tratamiento, sin diferencia significativa en infección del sitio quirúrgico (6.1% vs 3.8%, p=0.6) 4.
Otro estudio retrospectivo de 106 pacientes comparó 1 día versus 4 días de cefotiam, encontrando tasas similares de infección (1.8% vs 0%, no significativo) 5.
La evidencia más reciente y de mayor calidad es un estudio de 1,026 pacientes que comparó cefazolina versus ampicilina/sulbactam con diferentes duraciones, demostrando que ni el tipo de antibiótico ni la duración afectaron la incidencia de infección urinaria, infección del sitio quirúrgico o infección remota 6.
Las guías de la Asociación Urológica Americana confirman que un día de cefalosporina IV fue equivalente a cuatro días para prevenir infecciones postoperatorias después de prostatectomía radical 1.
Manejo del Catéter Urinario
Para antibióticos al momento de retirar el catéter:
Un ensayo clínico aleatorizado por conglomerados de 824 pacientes demostró que 1 día de antibióticos al retirar el catéter es no inferior a 3 días, con 0% de infecciones urinarias en el grupo de 1 día versus 0.7% en el grupo de 3 días 7.
Si se decide prescribir antibióticos empíricos al retirar el catéter post-prostatectomía radical, la duración no debe exceder 1 día 7.
Un estudio prospectivo de 229 pacientes demostró que una dosis única preoperatoria no aumentó la tasa de infección urinaria asociada a catéter comparado con antibióticos prolongados hasta la remoción del catéter (8.9% vs 8.3%, p=0.89), y se asoció con menor estancia hospitalaria 8.
Bacterias Objetivo
Las bacterias objetivo incluyen: E. coli y otras Enterobacteriaceae, Enterococcus, y Staphylococcus (particularmente S. epidermidis) 1.
La cefazolina proporciona cobertura apropiada contra cocos gram-positivos como Staphylococcus aureus y algunas bacterias gram-negativas 2.
Trampas Críticas a Evitar
No prolongar antibióticos más allá de 24 horas postoperatorias como práctica rutinaria, ya que aumenta la resistencia sin reducir las tasas de infección 2, 8.
No administrar antibióticos demasiado temprano (>60 minutos antes de la incisión), ya que reduce la eficacia 2.
No usar vancomicina de rutina: está reservada para situaciones específicas como colonización conocida por MRSA, alergia documentada a betalactámicos, o reoperación en unidades con alta prevalencia de MRSA 1.
No usar fluoroquinolonas como profilaxis en cirugía urológica endoscópica (excepto para biopsia prostática), ya que no tienen lugar en la profilaxis quirúrgica estándar 1.
No asumir que se necesitan antibióticos prolongados por la presencia del catéter: la evidencia demuestra que esto no reduce infecciones y puede ser contraproducente 8, 7.