Temps de Céphaline Activée (TCA) : Valeurs Cibles pour l'Héparine Non Fractionnée
La plage thérapeutique cible du TCA pour l'héparine non fractionnée doit être de 60-85 secondes, ce qui correspond à un rapport de 1,5 à 2,5 fois le témoin, équivalant à une activité anti-Xa de 0,35-0,7 UI/mL. 1, 2
Valeurs Cibles Standardisées
- Le TCA doit être maintenu entre 60-85 secondes selon les recommandations de l'American College of Cardiology et l'American Heart Association 1, 2
- Cette plage correspond à un niveau d'héparine plasmatique de 0,2-0,4 UI/mL par titration à la protamine ou 0,35-0,7 UI/mL par dosage anti-facteur Xa 1, 3
- Le rapport TCA de 1,5 à 2,5 fois le témoin reste la référence classique, mais doit être calibré spécifiquement pour chaque institution en fonction du réactif et du coagulomètre utilisés 3
Protocole d'Ajustement Posologique
L'American College of Chest Physicians recommande le schéma suivant 3, 1:
- Dose initiale : Bolus de 80 unités/kg, puis perfusion continue de 18 unités/kg/h 3, 1
- TCA < 35 secondes : Bolus de 80 unités/kg, puis augmenter la perfusion de 4 unités/kg/h 3, 1
- TCA 35-45 secondes : Bolus de 40 unités/kg, puis augmenter la perfusion de 2 unités/kg/h 3, 1
- TCA 46-70 secondes : Aucun changement nécessaire 3, 1
- TCA 71-90 secondes : Diminuer la perfusion de 2 unités/kg/h 3, 1
- TCA > 90 secondes : Arrêter la perfusion pendant 1 heure, puis diminuer de 3 unités/kg/h 3, 1
Surveillance Biologique
- Premier contrôle : 4-6 heures après le début de la perfusion d'héparine 2, 4
- Contrôles suivants : Toutes les 4-6 heures après chaque ajustement jusqu'à stabilisation dans la plage thérapeutique 2, 3
- Une fois stabilisé : Après deux valeurs consécutives thérapeutiques, réduire la fréquence à toutes les 24 heures 2, 3
- Numération plaquettaire : À l'initiation, au jour 5, puis tous les 2-3 jours pour détecter une thrombopénie induite par l'héparine 3, 2
Pièges Critiques à Éviter
- TCA < 50 secondes : Augmente le risque de thromboembolie veineuse récurrente de 15 fois par rapport à une anticoagulation thérapeutique 1, 2, 5
- TCA 50-59 secondes : Même si proche de la cible, cette valeur reste associée à un risque thrombotique significativement accru 1, 2
- TCA > 90 secondes : Augmente le risque hémorragique sans bénéfice antithrombotique supplémentaire 1, 2
Variabilité des Réactifs : Point Crucial
La sensibilité du TCA à l'héparine varie considérablement selon les réactifs et coagulomètres utilisés. 3, 5
- Pour une même concentration d'héparine (0,3 UI/mL), les valeurs de TCA peuvent varier de 48 à 108 secondes selon le réactif 3, 5
- Avec des niveaux d'héparine de 0,3-0,7 UI/mL anti-Xa, les rapports TCA peuvent varier de 1,6-2,7 à 3,7-6,2 fois le témoin selon les réactifs modernes 3
- Chaque institution doit établir sa propre plage thérapeutique calibrée sur son réactif et coagulomètre spécifiques 3, 5, 6
- Les études montrent que 32% des patients avec un TCA apparemment thérapeutique peuvent avoir des niveaux anti-Xa sous-thérapeutiques si le réactif n'est pas correctement calibré 6
Résistance à l'Héparine
- Définie par la nécessité de doses inhabituellement élevées (≥ 35 000 unités/jour) pour atteindre un TCA thérapeutique 3
- Dans ces cas, passer à la surveillance par anti-Xa avec une plage cible de 0,35-0,7 UI/mL 3, 1
- Les patients ajustés selon l'anti-Xa ont des résultats cliniques similaires mais reçoivent des doses d'héparine plus faibles que ceux ajustés selon le TCA 3
Populations Pédiatriques
- Plage cible identique : TCA de 60-85 secondes, correspondant à un anti-facteur Xa de 0,35-0,70 UI/mL 3, 1
- Dose initiale : Bolus de 75-100 unités/kg (maximum), puis perfusion continue 3
- Les nourrissons < 2 mois ont les besoins les plus élevés (moyenne 28 unités/kg/h) 3