What is the first-line antibiotic regimen for acute pyelonephritis in an elderly patient?

Esquema Antibiótico de Primera Línea para Pielonefritis Aguda en Paciente Anciana

En pacientes ancianas con pielonefritis aguda, el tratamiento de primera línea debe ser una fluoroquinolona oral (ciprofloxacino 500 mg dos veces al día por 7 días o levofloxacino 750 mg una vez al día por 5 días) si la resistencia local a fluoroquinolonas es <10%, precedida por una dosis inicial de ceftriaxona 1g IV/IM dada la edad avanzada y mayor riesgo de complicaciones. 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Según Contexto Clínico

Para Manejo Ambulatorio (Paciente Estable)

• Si resistencia local a fluoroquinolonas <10%:

  • Administrar ceftriaxona 1g IV/IM como dosis inicial única 1, 2
  • Seguir con ciprofloxacino 500 mg oral dos veces al día por 7 días 1, 2
  • Alternativa: levofloxacino 750 mg oral una vez al día por 5 días 1, 2

• Si resistencia local a fluoroquinolonas >10%:

  • Administrar ceftriaxona 1g IV/IM como dosis inicial 1, 2
  • Continuar con fluoroquinolona oral por 5-7 días 1, 2
  • Esta dosis parenteral inicial es crítica en ancianas para reducir el riesgo de falla terapéutica 1

Para Manejo Hospitalario (Paciente con Criterios de Ingreso)

• Indicaciones de hospitalización en ancianas incluyen: 1

  • Sepsis o inestabilidad hemodinámica
  • Vómito persistente que impide tolerancia oral
  • Diabetes mellitus (hasta 50% no presentan dolor en flanco típico) 1
  • Enfermedad renal crónica
  • Inmunosupresión
  • Falla al tratamiento ambulatorio previo

• Régimen IV inicial: 1, 2

  • Fluoroquinolona IV (ciprofloxacino o levofloxacino), O
  • Ceftriaxona 1g IV cada 12-24 horas, O
  • Cefalosporina de espectro extendido (cefepima), O
  • Aminoglucósido con o sin ampicilina (usar con precaución extrema en ancianas por nefrotoxicidad) 1, 2

Consideraciones Críticas en Pacientes Ancianas

Ajustes por Función Renal

• Calcular depuración de creatinina antes de iniciar tratamiento - las ancianas tienen declive fisiológico de función renal que requiere ajuste de dosis 1
• Para insuficiencia renal moderada (CrCl 15-30 mL/min), reducir dosis aproximadamente 30-50% 1
• Evitar aminoglucósidos como monoterapia por alto riesgo de nefrotoxicidad en este grupo etario 1

Monitoreo Específico Requerido

• Obtener urocultivo y hemocultivos ANTES de iniciar antibióticos - esto es mandatorio para guiar ajuste posterior de terapia 1, 2
• Monitorear creatinina sérica y electrolitos al inicio y semanalmente 1
• Vigilar por hiperkalemia, especialmente si se usa trimetoprim-sulfametoxazol 1
• Evaluar respuesta clínica a las 48-72 horas - 95% deben estar afebriles en este tiempo 1

Opciones Alternativas (Menos Preferidas)

Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX)

• Usar SOLAMENTE si el patógeno es comprobadamente susceptible en cultivo 1, 2
• Dosis: 160/800 mg (doble concentración) oral dos veces al día por 14 días 1, 2
• Requiere dosis inicial de ceftriaxona 1g IV/IM 1
• Limitación importante: duración más prolongada (14 vs 5-7 días con fluoroquinolonas) 1, 2

Beta-Lactámicos Orales (Última Opción)

• Los beta-lactámicos orales tienen eficacia significativamente inferior - tasas de curación clínica de solo 58-60% comparado con 77-96% con fluoroquinolonas 1
• Si se deben usar (ej. amoxicilina-clavulanato, cefdinir): 1, 2
  • SIEMPRE administrar dosis inicial de ceftriaxona 1g IV/IM 1
  • Duración total debe ser 10-14 días (no 5-7 días) 1, 2
  • Amoxicilina-clavulanato 500/125 mg oral dos veces al día 1

Trampas Comunes a Evitar

• No usar beta-lactámicos orales como monoterapia sin dosis parenteral inicial - esto resulta en alta tasa de falla terapéutica 1
• No omitir el urocultivo pre-tratamiento - es esencial para ajustar terapia según susceptibilidad 1, 2
• No ignorar patrones de resistencia local - la resistencia a fluoroquinolonas y cefalosporinas está aumentando rápidamente 3, 4
• No usar nitrofurantoína o fosfomicina oral - datos insuficientes de eficacia en pielonefritis 1
• No subestimar riesgo de sepsis - 26-28% de pacientes hospitalizadas con pielonefritis complicada desarrollan sepsis 1

Evidencia de Resistencia Antimicrobiana

• La resistencia de E. coli a ciprofloxacino alcanza 48-55% en algunos estudios recientes, y todas las cepas de Klebsiella pneumoniae mostraron resistencia a ciprofloxacino en una serie 3
• La resistencia a ceftriaxona en E. coli es aproximadamente 34% 3
• Esto refuerza la importancia crítica de obtener cultivos y ajustar terapia según susceptibilidad 1, 2, 3

Seguimiento Post-Tratamiento

• Repetir urocultivo 1-2 semanas después de completar antibióticos para confirmar erradicación 5
• Si no hay mejoría en 48-72 horas, obtener TC con contraste para evaluar complicaciones (absceso, obstrucción) 1
• Ajustar antibióticos según resultados de cultivo tan pronto estén disponibles 1, 2