Manejo de la Abstinencia de Alcohol en Pacientes Hospitalizados
Las benzodiazepinas son el tratamiento de elección para el síndrome de abstinencia alcohólica en pacientes hospitalizados, administradas mediante un régimen guiado por síntomas utilizando escalas validadas de evaluación. 1, 2
Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo
Identifique inmediatamente los factores de riesgo para abstinencia severa:
- Historia de consumo crónico y excesivo de alcohol 2
- Antecedentes de convulsiones generalizadas 2
- Historia previa de delirium tremens 2
- Presencia de ansiedad, agitación, temblor, sudoración excesiva, alteración de la conciencia o alucinaciones 2
Administre tiamina 100 mg intramuscular o intravenosa ANTES de cualquier solución con dextrosa para prevenir la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff 3, 4. En pacientes con estado nutricional muy deficiente o complicaciones graves, la administración intravenosa es preferible a pesar del riesgo raro de reacciones anafilácticas 2.
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
Las benzodiazepinas representan el estándar de oro con la mayor base de evidencia:
- En pacientes con enfermedad hepática avanzada: Utilice benzodiazepinas de acción corta o intermedia (lorazepam, oxazepam) que son más seguras 1
- En pacientes sin hepatopatía avanzada: Las benzodiazepinas de acción prolongada (diazepam, clordiazepóxido) proporcionan mayor protección contra convulsiones y delirium tremens 1
- Régimen preferido: Administración guiada por síntomas en lugar de dosis fijas, aunque requiere monitoreo frecuente con escalas validadas 2, 5
- Duración máxima: 7 días para minimizar efectos adversos 2
Las benzodiazepinas son superiores a los neurolépticos en prevenir la mortalidad relacionada con delirium, reduciendo la tasa de mortalidad por delirium tremens a menos del 3% con soporte adecuado 2.
Consideraciones Especiales en Pacientes con Comorbilidades
Para pacientes con enfermedad hepática alcohólica:
- Las benzodiazepinas siguen siendo el tratamiento de elección a pesar de la hepatopatía 1
- Evite completamente el disulfiram por hepatotoxicidad potencial 1, 6
- Evite la naltrexona debido al riesgo de hepatotoxicidad 7, 6
- El baclofeno es seguro y efectivo en dosis no superiores a 80 mg/día para prevenir recaídas después de la desintoxicación 1, 6
Medicamentos que NO se Recomiendan
Evite los siguientes agentes como terapia de primera línea:
- Inhibidores de colinesterasa (rivastigmina): Aumentan la mortalidad (22% vs 8%) y prolongan la duración del delirium 1
- Neurolépticos: Incrementan el riesgo de convulsiones 2, 3
- Betabloqueadores: Aumentan el riesgo de alucinaciones 2
- Clonidina: Incrementa el riesgo de pesadillas 2
Los anticonvulsivantes (carbamazepina, ácido valproico, gabapentina) y agonistas alfa-2 (dexmedetomidina, clonidina) se han propuesto como alternativas que ahorran benzodiazepinas, pero requieren evaluación en estudios más grandes 1. La evidencia actual sugiere que son menos efectivos que las benzodiazepinas 2.
Manejo de Complicaciones Específicas
Para convulsiones generalizadas aisladas:
- Administre benzodiazepinas orales como tratamiento mejor evaluado 2
Para delirium tremens:
- Requiere benzodiazepinas con soporte hidroelectrolítico apropiado, monitoreo continuo de signos vitales y soporte respiratorio si es necesario 2
- Con manejo adecuado, la mortalidad es menor al 3% 2
Soporte Psicosocial Durante la Hospitalización
Implemente intervenciones breves estructuradas utilizando el modelo FRAMES:
- Feedback sobre los peligros de continuar bebiendo 1, 7
- Responsabilidad del paciente en asumir las consecuencias 1, 7
- Advice (consejo) de abstinencia 1, 7
- Menu de alternativas 1, 7
- Empathy (empatía) con la perspectiva del paciente 1, 7
- Self-efficacy (autoeficacia) para mantener la abstinencia 1, 7
Las intervenciones breves reducen la morbilidad y mortalidad relacionadas con el alcohol y son efectivas incluso en sesiones de 5-30 minutos 1, 7.
Errores Comunes que Debe Evitar
Trampas críticas en el manejo:
- NUNCA recomiende "reducir el consumo" en lugar de abstinencia completa: La abstinencia total de por vida es la única recomendación segura 1, 7
- NO inicie medicamentos anti-craving (acamprosato, naltrexona) durante la abstinencia aguda: Espere 3-7 días después del último consumo de alcohol hasta que los síntomas de abstinencia se hayan resuelto completamente 7
- NO asuma que el acamprosato o naltrexona eliminarán los síntomas de abstinencia: Estos medicamentos solo ayudan a mantener la abstinencia después de completar la desintoxicación 7
- NO prescriba naltrexona sin descartar primero enfermedad hepática mediante evaluación clínica y pruebas de laboratorio 7, 6
- NO confíe únicamente en medicamentos sin intervenciones psicosociales: La combinación es esencial para el éxito 7
Planificación del Alta y Seguimiento
Antes del alta hospitalaria:
- Coordine con especialistas en adicciones para continuidad del cuidado 1, 6
- Prescriba acamprosato (1,998 mg/día para pacientes ≥60 kg) combinado con intervenciones psicosociales estructuradas para pacientes con recaídas recurrentes 7
- Fomente activamente la participación en Alcohólicos Anónimos u otros grupos de apoyo entre pares 7, 6
- Programe seguimiento regular cada 1-3 meses para evaluar el progreso 7
- Continúe la medicación durante un mínimo de 3-6 meses; los pacientes con recaídas recurrentes probablemente necesiten tratamiento más prolongado 7
La abstinencia total de alcohol es el tratamiento más importante y efectivo para todos los pacientes con trastorno por consumo de alcohol, independientemente de la etapa de la enfermedad hepática. 1