What is the best course of treatment for a 6-year-old child with no history of perinatal asphyxia, presenting with irregular sleep patterns, irritability, impulsivity, aggression, poor concentration, and decreased academic performance, suggestive of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)?

Tratamiento del TDAH en Niño de 6 Años

Para este niño de 6 años con síntomas claros de TDAH (impulsividad, agresividad, inatención y deterioro académico), debe prescribir medicación estimulante aprobada por la FDA junto con terapia conductual tanto en casa como en el aula escolar. 1

Enfoque Diagnóstico Inicial

Antes de iniciar tratamiento, debe completar la evaluación diagnóstica formal:

• Confirme criterios DSM-5 obteniendo información de padres, maestros y otros cuidadores sobre síntomas en múltiples entornos (hogar y escuela) 1
• Documente deterioro funcional en al menos dos contextos principales: el caso presenta claramente deterioro académico (sale del salón, bajo aprovechamiento) y conductual (agresividad, impulsividad) 1
• Descarte condiciones coexistentes: evalúe específicamente trastornos de ansiedad, depresión, trastorno oposicionista desafiante, trastornos del aprendizaje, y condiciones físicas como apnea del sueño (relevante dado el sueño irregular mencionado) 1

Tratamiento Farmacológico de Primera Línea

Los estimulantes son el tratamiento farmacológico de elección para niños de edad escolar elemental (6-11 años):

• Metilfenidato o anfetaminas son los medicamentos con evidencia más robusta (Calidad de evidencia A) 1
• La evidencia es "particularmente fuerte" para estimulantes, comparada con atomoxetina, guanfacina de liberación prolongada y clonidina de liberación prolongada (en ese orden de preferencia) 1
• Inicie con dosis bajas y titule hasta lograr máximo beneficio con efectos adversos tolerables 1

Opciones de Segunda Línea

Si los estimulantes están contraindicados o no son tolerados:

• Atomoxetina: iniciar con 0.5 mg/kg/día, aumentar después de mínimo 3 días hasta dosis objetivo de 1.2 mg/kg/día (máximo 1.4 mg/kg o 100 mg) 2
• Guanfacina o clonidina de liberación prolongada tienen evidencia suficiente pero menos robusta 1

Intervenciones Conductuales Obligatorias

Las intervenciones conductuales NO son opcionales, son componentes necesarios del plan de tratamiento:

• Entrenamiento conductual para padres (PTBM): programas estructurados basados en evidencia que enseñan manejo conductual 1, 3
• Intervenciones conductuales en el aula: modificaciones ambientales y estrategias de manejo conductual implementadas por maestros 1
• La combinación de medicación más terapia conductual es preferible sobre medicación sola (Calidad de evidencia B) 1

Intervenciones Educativas Esenciales

Un Plan Educativo Individualizado (PEI) o plan 504 es parte necesaria del tratamiento:

• Proporcione documentación escrita a la escuela con el diagnóstico médico y recomendación específica para evaluación de PEI 3
• Las intervenciones educativas incluyen modificaciones ambientales escolares, ubicación en clase apropiada, apoyos instruccionales individualizados y apoyos conductuales 1, 3
• Coordine comunicación bidireccional continua con maestros y personal escolar 1, 3

Modelo de Manejo como Condición Crónica

Maneje este caso como una condición crónica siguiendo principios del modelo de cuidado crónico y hogar médico:

• Establezca seguimiento sistemático para monitorear respuesta al tratamiento, efectos adversos, adherencia y funcionamiento en múltiples contextos 1
• Monitoree en cada visita: talla, peso, frecuencia cardíaca, presión arterial, síntomas, estado de ánimo y adherencia al tratamiento 4
• Reevalúe periódicamente la utilidad a largo plazo del medicamento 2

Advertencias Críticas

Antes de iniciar atomoxetina (si se considera):

• Tamice historia personal o familiar de trastorno bipolar, manía o hipomanía 2

Pitfalls comunes a evitar:

• No confiar únicamente en un informante; el caso menciona síntomas tanto en casa (irritabilidad, sueño irregular) como en escuela (sale del salón, bajo aprovechamiento), lo cual fortalece el diagnóstico 5
• No ignorar el sueño irregular: descarte apnea del sueño antes de atribuir todos los síntomas a TDAH 1
• No prescribir medicación sin implementar simultáneamente intervenciones conductuales y educativas 1, 3
• No olvidar que el deterioro funcional documentado es requisito diagnóstico, no solo la presencia de síntomas 1

Algoritmo de Decisión Práctica

1. Complete evaluación diagnóstica (criterios DSM-5, múltiples informantes, descarte comorbilidades) 1
2. Inicie estimulante (metilfenidato o anfetamina) en dosis baja 1
3. Simultáneamente refiera a PTBM y coordine con escuela para intervenciones conductuales en aula 1
4. Proporcione documentación para evaluación de PEI 3
5. Titule medicación en 2-4 semanas hasta respuesta óptima 1
6. Si estimulantes fallan o no se toleran, cambie a atomoxetina 2
7. Establezca seguimiento regular para monitoreo continuo 1

La edad de 6 años coloca a este paciente exactamente en el grupo donde la evidencia para tratamiento combinado (medicación + terapia conductual) es más fuerte, con recomendación de Grado A para medicación estimulante 1.