Antibióticos Empíricos Iniciais para Sepse
Os antibióticos de amplo espectro devem ser administrados dentro de 60 minutos do reconhecimento da sepse, cobrindo todos os patógenos bacterianos prováveis (e potencialmente fúngicos ou virais), com hemoculturas coletadas imediatamente antes, mas nunca atrasando os antibióticos além de 45 minutos se as culturas não puderem ser obtidas rapidamente. 1
Tempo de Administração
- A administração deve ocorrer dentro da primeira hora (60 minutos) do reconhecimento da sepse ou choque séptico. 1, 2, 3
- As hemoculturas (pelo menos dois conjuntos - aeróbico e anaeróbico) devem ser obtidas imediatamente antes dos antibióticos, mas os antibióticos nunca devem ser atrasados além de 45 minutos se as culturas não puderem ser coletadas rapidamente. 1
- Cada hora de atraso aumenta o risco de progressão para choque séptico em 8% e está associada a aumento de 9-10% na mortalidade. 3, 4
Seleção de Antibióticos Empíricos
Princípios Gerais
- Use antibióticos de amplo espectro que cubram todos os patógenos bacterianos prováveis (gram-positivos e gram-negativos), com boa penetração na fonte presumida de infecção. 1, 2, 3
- A cobertura anaeróbica deve ser fornecida para infecções intra-abdominais ou outras onde anaeróbios são patógenos significativos. 3
- Terapia antifúngica ou antiviral empírica pode ser justificada dependendo dos fatores de risco do paciente. 2, 3
Regimes Específicos por Situação Clínica
Para choque séptico:
- Terapia combinada usando pelo menos dois antibióticos de classes diferentes, direcionados aos patógenos bacterianos mais prováveis. 2
- Para infecções com insuficiência respiratória e choque séptico quando Pseudomonas aeruginosa é suspeita: beta-lactâmico de amplo espectro + aminoglicosídeo ou fluoroquinolona. 2, 5
- Para choque séptico causado por bacteremia por Streptococcus pneumoniae: beta-lactâmico + macrolídeo. 2, 5
Para pacientes neutropênicos:
- Beta-lactâmico de espectro estendido + aminoglicosídeo ou fluoroquinolona. 5
Para sepse sem choque (sepse grave):
- Monoterapia com antibiótico de amplo espectro é adequada na maioria dos casos. 6
- A seleção deve considerar fatores do paciente, padrões de resistência local e fonte suspeita de infecção. 3
Desescalonamento e Duração
- A terapia combinada empírica não deve ser usada por mais de 3-5 dias. 1, 2, 7
- Reavalie o regime antimicrobiano diariamente para potencial desescalonamento uma vez que os resultados de cultura e resposta clínica estejam disponíveis. 1, 2, 5
- Estreite a terapia após identificação do patógeno, determinação de sensibilidades e/ou melhora clínica adequada. 2, 7
- A duração típica do tratamento é de 7-10 dias. 2, 7
- Cursos mais longos podem ser necessários para resposta clínica lenta, focos de infecção não drenáveis, bacteremia por Staphylococcus aureus e certas infecções fúngicas/virais. 2, 5
Armadilhas Comuns a Evitar
- Evite atrasar a administração de antibióticos: a mortalidade aumenta com cada hora de atraso na administração apropriada de antibióticos. 5, 3, 4
- Não deixe de desescalonar: continuar terapia de amplo espectro desnecessariamente aumenta o risco de resistência. 5, 7
- Identifique e aborde a fonte de infecção dentro de 12 horas quando possível. 5
- Use níveis de procalcitonina para apoiar a descontinuação de antibióticos empíricos em pacientes inicialmente suspeitos de sepse, mas sem evidência subsequente de infecção. 1, 2
Considerações Especiais
- Para infecções associadas à assistência à saúde, organismos resistentes complicarão ainda mais a escolha de antimicrobianos empíricos. 3
- Adapte os antibióticos à provável fonte de infecção (respiratória, relacionada a cateter, etc.). 5
- Otimize estratégias de dosagem de antibióticos com base em princípios farmacocinéticos/farmacodinâmicos aceitos. 2