Contraindicações para Enfortumabe Vedotin + Pembrolizumabe no Câncer de Bexiga
Não existem contraindicações absolutas formalmente estabelecidas para a combinação de enfortumabe vedotin + pembrolizumabe no câncer de bexiga, incluindo pacientes com função renal comprometida ou em diálise, sendo a decisão baseada na avaliação cuidadosa dos riscos versus o benefício substancial de sobrevida. 1, 2
Considerações Críticas sobre Função Renal
- Pacientes em diálise podem receber a dose padrão sem modificação (enfortumabe vedotin 1,25 mg/kg nos dias 1 e 8 + pembrolizumabe 200 mg no dia 1 de cada ciclo de 21 dias), pois não há contraindicação formal estabelecida para insuficiência renal 3
- A creatinina aumentada ocorre em 71% dos pacientes (grau 3-4 em 3%), mas isso representa um efeito adverso monitorável, não uma contraindicação 2
- Lesão renal aguda grave ocorreu em 7% dos pacientes no estudo EV-103, sendo uma reação adversa séria que requer monitoramento, mas não impede o uso 2
Situações que Requerem Avaliação Cuidadosa (Não São Contraindicações Absolutas)
Neuropatia Periférica Pré-existente Grave
- Neuropatia periférica grau 1-2 ocorre em 56,4% dos pacientes e grau 3 em 6,8%, com descontinuação em 15-20% dos casos 4, 2
- Pacientes com neuropatia periférica grave pré-existente devem ser avaliados quanto à gravidade basal antes de iniciar o tratamento 5
- Se a neuropatia pré-existente for incapacitante, considerar regimes alternativos como quimioterapia baseada em platina + nivolumabe ou pembrolizumabe em monoterapia 5
- Avaliar causas tratáveis de neuropatia (deficiência de vitamina B12, hipotireoidismo) antes de iniciar 5
Histórico de Reações Imunomediadas Graves
- Pneumonite/doença pulmonar intersticial ocorre em 10% dos pacientes (grau 3-4 em 3,6-4,5%), com descontinuação permanente em 4,8% dos casos 1, 2
- Morte relacionada ao tratamento por pneumonite ocorreu em 0,8% dos pacientes 2
- Pacientes com pneumonite ativa ou doença pulmonar intersticial grave não controlada devem ter o tratamento adiado até resolução 1
Reações Cutâneas Graves Prévias
- Reações cutâneas ocorrem em 68-71% dos pacientes (grau 3 em 15-21%), sendo a causa mais comum de descontinuação após neuropatia 4, 2
- Dermatite bolhosa fatal ocorreu em 0,8% dos pacientes 2
- Histórico de síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica requer avaliação extremamente cuidadosa 6
Situações Especiais
Hiperglicemia Não Controlada
- Hiperglicemia grau 3 ocorre em 6,1-14% dos pacientes, requerendo triagem basal e manejo com metformina ou insulina 4, 3
- Diabetes descompensado deve ser controlado antes de iniciar, mas não é contraindicação absoluta 3
Miastenia Gravis
- Miastenia gravis ocorreu em 2,5% dos pacientes, com casos graves relatados 1, 2
- Pacientes com miastenia gravis ativa ou histórico recente devem ser avaliados com extrema cautela 1
Miosite
- Miosite ocorreu em 0,5-3% dos pacientes, podendo ser grave 1, 2
- Monitorar enzimas musculares basais em pacientes com histórico de doença muscular 6
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não recusar tratamento baseado apenas em função renal comprometida: o benefício de sobrevida (SG mediana 31,5 vs 16,1 meses) supera os riscos em pacientes cuidadosamente selecionados 4, 7
- Não considerar idade avançada como contraindicação: pacientes até 89 anos foram tratados com sucesso em estudos do mundo real 8
- Não esperar resolução completa de toxicidades leves: a maioria dos eventos adversos é manejável com terapia de suporte e modificações de dose 6
- Descontinuação permanente ocorreu em 35-36% dos pacientes, mas isso reflete manejo adequado de toxicidades, não falha do tratamento 4, 2
Contexto de Decisão Clínica
A ESMO e NCCN recomendam enfortumabe vedotin + pembrolizumabe como regime preferencial de primeira linha independentemente da elegibilidade para cisplatina [Nível de Evidência I, Grau A] 4, refletindo que o benefício substancial de sobrevida (HR 0,47 para SG) justifica o uso mesmo em pacientes com comorbidades significativas, desde que os eventos adversos sejam monitorados e manejados proativamente 4, 7