Seguridad de Prolia (Denosumab) para Osteoporosis Lumbar
Prolia (denosumab) es un medicamento seguro y efectivo para la osteoporosis lumbar, con un perfil de seguridad favorable comparable al placebo en eventos adversos graves durante hasta 10 años de tratamiento, aunque debe usarse como terapia de segunda línea después de los bifosfonatos en la mayoría de los casos. 1
Posición en el Algoritmo de Tratamiento
El Colegio Americano de Médicos recomienda denosumab como tratamiento de segunda línea para mujeres posmenopáusicas y hombres con osteoporosis primaria que tienen contraindicaciones o experimentan efectos adversos con bifosfonatos 1. Los bifosfonatos deben ser la terapia inicial debido a su perfil favorable de beneficios, daños y costo 1.
Sin embargo, denosumab puede ser apropiado como terapia inicial en:
- Pacientes con alto riesgo de fractura que tienen dificultad con los requisitos de dosificación de bifosfonatos orales 2
- Pacientes intolerantes, sin respuesta o con contraindicaciones a otras terapias 2
- Pacientes de edad avanzada con múltiples factores de riesgo 2
Perfil de Seguridad Establecido
Eventos Adversos Generales
Los datos del ensayo FREEDOM y su extensión a 10 años demuestran seguridad consistente 1:
- Eventos adversos graves: 23.8% con denosumab vs. 23.9% con placebo (sin diferencia significativa) 1
- Discontinuación por eventos adversos: 2.4% con denosumab vs. 2.1% con placebo 1
- No hubo aumento en eventos adversos graves o discontinuaciones durante los 10 años de tratamiento 1
Los efectos adversos más comunes incluyen artralgia, nasofaringitis, cefalea, dolor en extremidades, infección respiratoria superior, constipación, infección urinaria, erupción cutánea e hipocalcemia asintomática 1.
Riesgos Específicos Evaluados
No se detectaron riesgos estadísticamente mayores en los primeros 3 años del ensayo FREEDOM para 1:
- Cáncer
- Infección
- Retraso en la unión de fracturas
- Hipocalcemia
- Osteonecrosis de mandíbula (ONM)
Osteonecrosis de mandíbula: El análisis del sistema de notificación de eventos adversos de la FDA encontró que el odds ratio para ONM con denosumab en pacientes con osteoporosis fue 0.63 (IC 95%, 0.56-0.70), sugiriendo menor riesgo comparado con otros tratamientos 1. El uso de denosumab no se asoció con mayor riesgo de ONM en ensayos clínicos 1, aunque se detectaron eventos en estudios de extensión y se necesitan más datos 1.
Eficacia en Fracturas Vertebrales (Lumbares)
Denosumab demostró reducción significativa en fracturas vertebrales radiográficas en el ensayo FREEDOM 1:
- Nuevas fracturas vertebrales: 2.3% con denosumab vs. 7.2% con placebo (RR 0.32; IC 95%, 0.26-0.41) 1
- Riesgo relativo de nuevas fracturas vertebrales en extensión a 10 años: 0.62 (IC 95%, 0.47-0.80) 1
- También redujo fracturas vertebrales clínicas y fracturas vertebrales múltiples 1
En hombres con cáncer de próstata recibiendo terapia de privación androgénica, denosumab redujo la incidencia de nuevas fracturas vertebrales a 36 meses: 1.5% vs. 3.9% con placebo (riesgo relativo 0.38; IC 95%, 0.19-0.78) 1.
Advertencias Críticas de Seguridad
Hipocalcemia Severa en Enfermedad Renal Avanzada
ADVERTENCIA DE CAJA NEGRA DE LA FDA: Pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (TFGe <30 mL/min/1.73 m²), incluyendo pacientes en diálisis, tienen mayor riesgo de hipocalcemia severa que puede resultar en hospitalización, eventos potencialmente mortales y casos fatales 3.
Antes de iniciar Prolia en estos pacientes, se debe:
- Evaluar la presencia de trastorno mineral y óseo de la enfermedad renal crónica (CKD-MBD) 3
- Medir hormona paratiroidea intacta (iPTH), calcio sérico, vitamina D 25(OH) y vitamina D 1,25(OH)₂ 3
- El tratamiento debe ser supervisado por un proveedor con experiencia en el diagnóstico y manejo de CKD-MBD 3
Riesgo de Fracturas Vertebrales Múltiples Tras Discontinuación
Advertencia crítica: Se ha observado un riesgo aumentado de fracturas vertebrales múltiples después de la discontinuación de denosumab 4, 2. Este es un efecto de rebote que requiere consideración cuidadosa de opciones de manejo subsecuente 4.
Estrategia de mitigación: Si se discontinúa Prolia, se debe iniciar un bifosfonato 6-9 meses después de la última dosis para prevenir pérdida ósea de rebote y fracturas vertebrales múltiples 5.
Consideraciones Especiales
Embarazo
- Debe descartarse el embarazo antes de la administración 3
- Realizar prueba de embarazo en todas las mujeres en edad reproductiva antes de administrar Prolia 3
- Denosumab puede causar daño fetal basado en hallazgos en animales 3
Duración del Tratamiento
- Los beneficios de denosumab se mantienen durante hasta 10 años de tratamiento 1, 4
- La densidad mineral ósea aumenta progresivamente con el tiempo 5
- La reducción del riesgo de fractura se mantiene incluso cuando las ganancias de DMO se estabilizan, porque las mejoras en la calidad ósea continúan 5
Monitoreo
- Suplementación concurrente con calcio y vitamina D es recomendada 6
- Prueba de DMO de seguimiento después de 24 meses de terapia para evaluar eficacia del tratamiento 5
Comparación con Bifosfonatos
Denosumab mostró mayor eficacia que bifosfonatos orales en aumentar DMO a 12 meses en columna lumbar, cadera total y/o cuello femoral 7, 8. Sin embargo, no está claro si estas diferencias se traducen en diferencias en eficacia antifractura 4.
El perfil de seguridad de denosumab es comparable al de bifosfonatos, con la ventaja de dosificación conveniente cada 6 meses por vía subcutánea, lo que puede mejorar la adherencia comparado con tratamientos orales 8, 9.