Poder Oncogénico de los Opioides Durante la Cirugía
La evidencia actual NO establece que los opioides tengan un poder oncogénico directo durante la cirugía, aunque estudios observacionales sugieren asociaciones entre el uso de opioides y peor pronóstico oncológico que probablemente reflejan la agresividad del cáncer subyacente más que un efecto causal de los opioides.
Evidencia Sobre Opioides y Progresión del Cáncer
Asociaciones Observacionales vs. Causalidad
Múltiples estudios retrospectivos muestran una asociación entre el uso de opioides y disminución de la supervivencia en pacientes con cáncer, pero estos estudios no establecen causalidad 1, 2.
El efecto observado puede estar presente incluso con dosis muy bajas de opioides, lo que sugiere que los pacientes que reciben opioides pueden tener cánceres más agresivos que causan más dolor, y es el cáncer subyacente—no los opioides—el que causa la disminución de la supervivencia 2.
Los grupos de control en estos estudios no están emparejados adecuadamente con los grupos que reciben opioides, lo que introduce sesgo de confusión significativo 2.
Mecanismo Biológico Propuesto
Los opioides actúan sobre el receptor μ-opioide (MOR), que se expresa tanto en células cancerosas como en células no malignas del microambiente tumoral 1.
Estudios retrospectivos sugieren una asociación entre la expresión de MOR en cánceres y supervivencia más corta, pero esto no prueba que los opioides administrados exógenamente promuevan el crecimiento tumoral 1.
Riesgos Reales de los Opioides en Cirugía Oncológica
Uso Persistente de Opioides Postoperatorios
El riesgo más establecido es el desarrollo de uso persistente de opioides después de la cirugía, particularmente en pacientes oncológicos:
Los pacientes con diagnóstico de cáncer tienen mayor riesgo de uso persistente de opioides después de histerectomía (18.9% vs. 9.6%; OR ajustado 2.26; IC 95% 1.38-3.69) comparado con pacientes sin cáncer 3.
Este riesgo aumentado no se observó consistentemente después de cirugía intestinal mayor (28.3% vs. 24.1%; OR ajustado 1.25; IC 95% 0.97-1.59) 3.
En la cohorte de histerectomía por cáncer, el uso persistente de opioides se asoció con estadio del cáncer (tasas aumentadas en estadio III comparado con estadio I) y uso de quimioterapia neoadyuvante o adyuvante 3.
Otros Riesgos Perioperatorios
Todos los pacientes sometidos a cirugía deben considerarse en riesgo de desarrollar uso persistente de opioides postoperatorios y deterioro ventilatorio inducido por opioides 4.
El uso de opioides dentro de los 7 días posteriores a la cirugía se asocia con un 44% de aumento en el riesgo de uso a 1 año 4.
Recomendaciones Prácticas para Cirugía en Pacientes Oncológicos
Estrategia de Manejo del Dolor
Los opioides deben continuar usándose en pacientes con cáncer como parte de medidas para optimizar el confort y la calidad de vida, a pesar de las asociaciones observacionales con supervivencia 2.
Implementar analgesia multimodal optimizada para reducir la cantidad y duración de opioides requeridos para restaurar la función 4.
Guiar la provisión de analgesia opioide por resultados funcionales en lugar de escalas de dolor unidimensionales solamente 4.
Evitar formulaciones de opioides de acción prolongada (liberación modificada y parches transdérmicos) para dolor postoperatorio agudo 4.
Prescripción al Alta
Limitar el número de tabletas y la duración de las prescripciones de opioides al alta, típicamente a menos de una semana 4.
Evitar prescripciones repetidas automáticas post-alta; realizar revisión del paciente si se solicitan más opioides 4.
Proporcionar educación sobre almacenamiento seguro, disposición de opioides no utilizados, y evitar la desviación de opioides 4.
Evaluación Preoperatoria
Identificar pacientes en mayor riesgo en la evaluación preoperatoria: uso preoperatorio de opioides, dolor crónico, comorbilidades psicológicas (ansiedad, depresión, pensamiento catastrófico), uso de antidepresivos o benzodiazepinas 4.
Optimizar el manejo del dolor preoperatorio y factores de riesgo psicológicos antes de la cirugía, incluyendo reducción gradual de opioides cuando sea posible 4.
Proporcionar expectativas realistas sobre el control del dolor postoperatorio, tanto en el hospital como después del alta 4.
Advertencias Importantes
No existe evidencia de calidad que demuestre que los opioides causen directamente progresión del cáncer o tengan poder oncogénico durante la cirugía 1, 2.
La decisión de usar opioides debe basarse en el balance entre el manejo adecuado del dolor agudo y la minimización de riesgos de uso persistente, no en preocupaciones oncogénicas no comprobadas 3.
Los estudios futuros necesitan establecer causalidad y diferenciar entre diferentes opioides, efectos mediados por el dolor, y efectos mediados por el cáncer sobre la supervivencia en tipos específicos de cáncer 2.