Tratamiento de la Sífilis con Penicilina
La penicilina G benzatínica sigue siendo el tratamiento de primera línea para todas las etapas de la sífilis, con dosis y duración específicas según el estadio de la infección. 1, 2
Regímenes de Tratamiento por Estadio
Sífilis Primaria, Secundaria y Latente Temprana
- Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM en dosis única es el tratamiento recomendado 3, 1, 4
- La sífilis latente temprana se define como infección adquirida en el año previo, documentada por seroconversión, aumento de cuatro veces en el título, historia de síntomas, o contacto sexual con sífilis temprana documentada 1
- Este régimen está respaldado por más de 40 años de experiencia clínica y ensayos clínicos recientes 3
Sífilis Latente Tardía o de Duración Desconocida
- Penicilina G benzatínica 7.2 millones de unidades totales, administradas como 3 dosis de 2.4 millones de unidades IM con intervalos de 1 semana 3, 1
- Si se pierde una dosis durante la terapia semanal, un intervalo de 10-14 días entre dosis puede ser aceptable antes de reiniciar la secuencia 1, 5
- Advertencia crítica: Las dosis perdidas NO son aceptables en mujeres embarazadas 5
Sífilis Terciaria
- Penicilina G benzatínica 7.2 millones de unidades totales, administradas como 3 dosis de 2.4 millones de unidades IM con intervalos semanales 1
- Obligatorio: Examen de LCR antes del tratamiento para excluir neurosífilis, que requiere un régimen completamente diferente 1, 6
Neurosífilis
- Penicilina G cristalina acuosa 18-24 millones de unidades por día IV (administrada como 3-4 millones de unidades cada 4 horas o infusión continua) durante 10-14 días 1
- La penicilina procaína sin probenecid NO alcanza niveles adecuados en LCR y es inadecuada para neurosífilis 1
Tratamientos Alternativos para Pacientes Alérgicos a Penicilina
Pacientes No Embarazadas
- Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 14 días para sífilis primaria, secundaria o latente temprana 3, 1, 2, 6
- Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 28 días para sífilis latente tardía 3, 1, 2
- Ceftriaxona 1 gramo IM/IV diario durante 10 días es una alternativa razonable basada en datos de ensayos aleatorizados que muestran eficacia comparable a la penicilina benzatínica 1, 2, 6, 7
- Advertencia crítica: La azitromicina NO debe usarse en Estados Unidos debido a resistencia generalizada a macrólidos y fallas de tratamiento documentadas 1
Mujeres Embarazadas
- Las mujeres embarazadas con alergia a penicilina DEBEN someterse a desensibilización seguida de tratamiento con penicilina—sin excepciones 1, 2, 6
- La penicilina es la única terapia con eficacia documentada para prevenir la transmisión materna al feto y tratar la infección fetal 1, 2, 6
- Tetraciclina, doxiciclina, eritromicina, azitromicina y ceftriaxona son inadecuadas—la eritromicina no cura confiablemente la infección fetal 1
- Las mujeres tratadas durante la segunda mitad del embarazo están en riesgo de parto prematuro y/o sufrimiento fetal por la reacción de Jarisch-Herxheimer 1
Poblaciones Especiales
Pacientes con VIH
- Los pacientes infectados con VIH usan los mismos regímenes de tratamiento que los pacientes VIH-negativos para todas las etapas de sífilis 1, 6
- Los datos disponibles sugieren que no hay beneficio clínico con >1 dosis de penicilina G benzatínica para sífilis temprana en pacientes infectados con VIH 3
- Seguimiento más cercano es obligatorio para detectar falla de tratamiento o progresión de la enfermedad 1, 6
- El manejo de sífilis latente tardía en personas infectadas con VIH debe incluir examen de LCR antes del tratamiento 3
Pacientes Pediátricos
- Para sífilis latente temprana adquirida: Penicilina G benzatínica 50,000 unidades/kg IM, hasta la dosis adulta de 2.4 millones de unidades en dosis única 1
- Para sífilis latente tardía: Penicilina G benzatínica 50,000 unidades/kg IM, hasta la dosis adulta de 2.4 millones de unidades, por tres dosis totales con intervalos de 1 semana (total 150,000 unidades/kg hasta dosis adulta total de 7.2 millones de unidades) 1
- Los niños requieren examen de LCR para excluir neurosífilis antes del tratamiento 1
Seguimiento y Monitoreo
Protocolo de Seguimiento
- Pruebas serológicas no treponémicas cuantitativas (RPR o VDRL) a los 3,6,12 y 24 meses después del tratamiento 1, 2, 6
- Para sífilis primaria/secundaria: Se espera disminución de cuatro veces en el título dentro de 6 meses 1, 2, 6
- Para sífilis tardía: Se espera disminución de cuatro veces en el título dentro de 12-24 meses 1, 2, 6
Criterios de Falla de Tratamiento
- Signos o síntomas persistentes o recurrentes 1
- Aumento sostenido de cuatro veces en títulos no treponémicos 1
- Falla de título inicialmente alto en disminuir al menos cuatro veces dentro de 6-12 meses para sífilis temprana o 12-24 meses para sífilis tardía 1
- Si se sospecha falla de tratamiento: Los pacientes deben ser reevaluados para infección por VIH y someterse a examen de LCR 1
Manejo de Contactos Sexuales
- Las personas expuestas dentro de los 90 días previos al diagnóstico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana deben ser tratadas presuntivamente, incluso si son seronegativas 1
- Períodos de tiempo para contactos en riesgo: 3 meses más duración de síntomas para sífilis primaria, 6 meses más duración de síntomas para sífilis secundaria, y 1 año para sífilis latente temprana 1
Consideraciones Clínicas Importantes
Reacción de Jarisch-Herxheimer
- Es una reacción febril aguda que puede ocurrir dentro de las 24 horas después de cualquier terapia para sífilis, especialmente en sífilis temprana 1
- Los pacientes deben ser informados sobre esta posible reacción adversa, que puede incluir cefalea, mialgias y otros síntomas 1
Errores Comunes a Evitar
- Nunca usar preparaciones orales de penicilina para el tratamiento de sífilis—son completamente ineficaces 1, 6
- Nunca cambiar entre diferentes métodos de pruebas no treponémicas (RPR vs VDRL) al monitorear la respuesta—los resultados no se pueden comparar directamente 1, 6
- Nunca omitir el examen de LCR antes de tratar sífilis terciaria—perder neurosífilis conduce a falla de tratamiento 6
- No confiar únicamente en títulos de anticuerpos de pruebas treponémicas para evaluar la respuesta al tratamiento, ya que se correlacionan mal con la actividad de la enfermedad 1
- Recordar que 15-25% de pacientes tratados exitosamente permanecen "serofijos" con títulos bajos persistentes (<1:8) que no indican falla de tratamiento 1
Pruebas Diagnósticas Obligatorias
- Todos los pacientes con sífilis deben ser evaluados para infección por VIH 1, 6, 4
- El examen de LCR está indicado antes del tratamiento para pacientes con signos o síntomas neurológicos u oftálmicos, evidencia de sífilis terciaria activa, falla de tratamiento, infección por VIH con sífilis latente tardía o de duración desconocida, o título serológico no treponémico ≥1:32 1