Manejo de Diabetes en Pacientes con Anemia Aplásica Tratados con Ciclosporina y Eltrombopag
Recomendación Principal
Continúe el tratamiento de anemia aplásica con ciclosporina y eltrombopag según lo indicado, y maneje la diabetes con metformina como agente de primera línea, ajustando la dosis de metformina según la función renal y monitoreando estrechamente la función hepática debido al riesgo de hepatotoxicidad por eltrombopag. 1, 2
Manejo de la Diabetes
Terapia Inicial
- Metformina es el agente farmacológico preferido para iniciar el tratamiento de diabetes tipo 2, incluso en pacientes que reciben ciclosporina y eltrombopag 1
- La metformina puede continuarse con función renal disminuida hasta una tasa de filtración glomerular (TFG) de 30-45 mL/min, aunque la dosis debe reducirse 1
- Si los esfuerzos de estilo de vida no son suficientes para mantener los objetivos glucémicos, agregue metformina en el momento del diagnóstico o poco después 1
Terapia Combinada si Metformina es Insuficiente
Cuando la monoterapia con metformina a la dosis máxima tolerada no logra mantener el objetivo de HbA1c durante 3 meses, agregue un segundo agente basándose en las características del paciente y del fármaco 1:
- Opciones de segunda línea: sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores de DPP-4, inhibidores de SGLT2, agonistas de GLP-1, o insulina basal 1
- Evite objetivos de HbA1c cercanos a lo normal si no pueden alcanzarse de manera segura, especialmente en pacientes con enfermedad avanzada 1
Consideraciones Específicas del Tratamiento de Anemia Aplásica
Monitoreo de Función Hepática
- La hepatotoxicidad es una preocupación crítica de seguridad con eltrombopag, con una incidencia reportada del 13% de elevación de transaminasas hepáticas 2
- Las pruebas de función hepática deben monitorearse regularmente, ya que el aumento de transaminasas hepáticas es la única toxicidad limitante de dosis 2
- Este monitoreo hepático es particularmente importante al agregar agentes antidiabéticos que también pueden afectar la función hepática
Duración del Tratamiento con Eltrombopag
- Para anemia aplásica severa tratada de primera línea, combine eltrombopag con ATG de caballo más ciclosporina desde el día 1 y continúe durante 6 meses, con tasas de respuesta completa del 58% y tasas de respuesta general del 94% a los 6 meses 2
- Los pacientes que no logran remisión completa a los 6 meses pueden beneficiarse de continuar eltrombopag por 6 meses adicionales, con el 37% de los pacientes con remisión parcial mejorando a remisión completa 3
- La administración continua de eltrombopag mejora la supervivencia libre de eventos en pacientes sin remisión completa a los 6 meses (89% vs 49%, P = 0.006) 3
Riesgo de Trombosis
- Monitoree signos de tromboembolismo, ya que la trombosis es un evento adverso grave relacionado con el tratamiento 2
- Este riesgo es particularmente relevante en pacientes diabéticos que ya tienen mayor riesgo cardiovascular
Objetivos Glucémicos
- Evite la hipoglucemia agresiva, especialmente en pacientes con enfermedad avanzada 1
- La hipoglucemia severa o frecuente es una indicación absoluta para modificar los regímenes de tratamiento 1
- Aumente los objetivos glucémicos durante varias semanas si hay hipoglucemia inadvertida para revertir parcialmente esta condición 1
Cuidado de Soporte Durante el Tratamiento
Manejo de Citopenias
- Transfunda concentrados de glóbulos rojos para mantener hemoglobina de al menos 8 g/dL, o 9-10 g/dL en pacientes con comorbilidades cardiovasculares 1, 4
- Inicie antibióticos de amplio espectro rápidamente ante cualquier fiebre o síntomas de infección en pacientes neutropénicos 1, 4
- El G-CSF puede agregarse durante infecciones severas y mejora la neutropenia en 60-75% de los casos 1, 4
Advertencias Importantes
- No suspenda abruptamente la ciclosporina o eltrombopag sin consultar con hematología, ya que puede ocurrir trombocitopenia de rebote 2
- La lesión hepática aumenta significativamente en grupos tratados con eltrombopag combinado con terapia inmunosupresora 5
- Los productos sanguíneos para pacientes con anemia aplásica deben ser irradiados y filtrados para prevenir complicaciones asociadas a transfusión 2