What is the treatment for a patient with asthma and eosinophilia, particularly one with a history of smoking?

Tratamento da Asma com Eosinofilia

Inicie corticosteroides inalatórios em altas doses como terapia de primeira linha para asma eosinofílica, com budesonida 400 μg duas vezes ao dia demonstrando eficácia específica na normalização da sensibilidade à tosse após 4 semanas. 1

Abordagem Terapêutica Inicial

Corticosteroides inalatórios são a pedra angular do tratamento, reduzindo efetivamente os eosinófilos no escarro e melhorando os sintomas. 1 A resposta clínica completa pode exigir até 8 semanas de tratamento. 2

Terapia Combinada de Base

• Combine corticosteroides inalatórios com broncodilatadores beta-agonistas de longa ação (LABA) desde o início, nunca use LABA como monoterapia devido ao risco aumentado de eventos graves relacionados à asma. 3
• Esta combinação ICS/LABA representa recomendação Grau 1B, refletindo evidência muito forte para tratamento escalonado da asma. 3
• Tiotropium (5 mg uma vez ao dia) pode ser adicionado como terapia adjuvante em pacientes com asma moderada a grave não controlada adequadamente por ICS/LABA, resultando em aumento da função pulmonar e redução de exacerbações. 4

Monitoramento da Resposta

• Avalie a resposta ao tratamento monitorando contagens de eosinófilos (sangue ou escarro) e sintomas clínicos. 1
• Considere medir óxido nítrico exalado fracionado (FeNO) como marcador de inflamação eosinofílica das vias aéreas Tipo 2, embora durante exacerbações não seja preditor confiável de resposta a corticosteroides orais. 4
• Mudanças na sensibilidade à tosse induzidas pelo tratamento correlacionam-se positivamente com redução na contagem de eosinófilos no escarro. 1

Escalada para Doença Grave ou Refratária

Quando Intensificar o Tratamento

• Reserve corticosteroides orais para pacientes com sintomas persistentemente problemáticos apesar de altas doses de corticosteroides inalatórios ou quando a inflamação eosinofílica progride apesar da terapia inalatória máxima. 1
• Antes de adicionar outros agentes, primeiro aumente a dose do corticosteroide inalatório. 3
• Como segundo passo, adicione um antagonista do receptor de leucotrienos ao regime existente de corticosteroide inalatório e broncodilatador após reconsiderar causas alternativas de sintomas. 3

Corticosteroides Orais

• Quando necessário, prescreva um curso curto de 1-2 semanas de corticosteroides orais (40-60 mg diariamente em adultos), seguido de transição de volta aos corticosteroides inalatórios. 3

Terapias Biológicas para Asma Eosinofílica Grave

Para pacientes com asma eosinofílica grave não controlada com altas doses de corticosteroides, agentes biológicos direcionados à via IL-5 fornecem redução significativa nas exacerbações e melhora na qualidade de vida. 1

Indicações Específicas para Biológicos

• Selecione pacientes com base em fenotipagem precisa—especificamente aqueles com eosinofilia refratária a esteroides ou exacerbações frequentes apesar de altas doses de corticosteroides inalatórios. 1
• Pacientes com asma TH2-alta (com alvos IL-13 regulados positivamente e eosinofilia) respondem melhor à terapia biológica direcionada. 1
• A terapia anti-IL-5 reduz exacerbações em 50% em pacientes com asma eosinofílica refratária a esteroides. 1

Agentes Biológicos Aprovados

• Mepolizumab (anti-IL-5): Aprovado pela FDA para tratamento de manutenção adicional de asma grave em pacientes com 6 anos ou mais com fenótipo eosinofílico. 5
• Benralizumab (anti-receptor IL-5): Aprovado pela FDA para asma grave com fenótipo eosinofílico, administrado 30 mg a cada 4 semanas nas primeiras 3 doses, depois a cada 8 semanas. 6
• Ambos os agentes demonstraram redução significativa nas exacerbações de asma e melhora na função pulmonar em ensaios clínicos de 48-56 semanas. 6

Armadilhas Clínicas Críticas a Evitar

Considerações Ocupacionais e Ambientais

• Quando um alérgeno causal ou sensibilizador ocupacional é identificado, a evitação é o melhor tratamento e deve ter prioridade sobre a farmacoterapia. 1
• Sempre considere causas relacionadas à ocupação em pacientes com asma eosinofílica. 1

Erros Comuns de Prescrição

• Nunca pule diretamente para esteroides sistêmicos sem tentar terapia inalatória primeiro, pois isso expõe os pacientes a efeitos colaterais sistêmicos desnecessários quando medicamentos inalatórios são altamente eficazes. 3
• Anti-histamínicos não sedativos mais recentes são completamente ineficazes para o manejo da tosse asmática e não devem ser prescritos. 3

Considerações Especiais para Pacientes com História de Tabagismo

• Em pacientes com história de tabagismo, a bronquite eosinofílica não asmática pode ser um prelúdio para DPOC, com obstrução irreversível progressiva do fluxo aéreo ocorrendo devido à remodelação das vias aéreas secundária à inflamação eosinofílica persistente na presença de terapia com corticosteroides inadequada. 4
• Aproximadamente 30-40% dos pacientes com DPOC sem história de asma e sem reversibilidade ao broncodilatador apresentam evidência de eosinofilia das vias aéreas no escarro. 4
• A associação entre FeNO e inflamação eosinofílica é perdida em fumantes atuais. 4

Gestão de Longo Prazo

• A duração do tratamento permanece incerta—evidências sugerem que a remodelação das vias aéreas pode necessitar de terapia de longo prazo mesmo após resolução dos sintomas. 1
• Aproximadamente 66% dos pacientes com bronquite eosinofílica não asmática têm sintomas persistentes e/ou inflamação contínua das vias aéreas, enfatizando a necessidade de monitoramento contínuo. 4
• A obstrução fixa do fluxo aéreo pode se desenvolver em 16% dos pacientes, embora o declínio no VEF1 no grupo geral não seja maior do que em indivíduos controle saudáveis. 4